La patologia infiammatoria tendinea dello sportivo:
quando l'esame strumentale
e quale il ruolo dell'ecografia
Dott.ssa Olivia Bottinelli
Ricercatore Confermato
Istituto di Radiologia - Università degli Studi di Pavia
Muoversi fa bene
Luogo comune o verità sacrosanta che sia, certo è che oggi tutti - occasionalmente o regolarmente- praticano un'attività sportiva.
Le tecniche di preparazione degli atleti, sempre più perfezionate, conducono a prestazioni fisiche crescenti che possono tuttavia comportare maggiore vulnerabilità di quelle strutture, facenti parte del vasto apparato locomotore, selettivamente interessate nei vari gesti atletici.
Tale evoluzione non riguarda solo lo sport professionistico, ma vieppiù quello praticato a livello amatoriale.
Di particolare utilità ed importanza ci sembra allora la possibilità di seguire, attraverso adeguate indagini strumentali, l'instaurarsi di una patologia, la sua evoluzione sino alla guarigione ed entro certi limiti di stabilirne la prognosi.
Problema delicato, sia per le implicazioni medico-legali che economiche del riposo forzato in caso di sportivi professionisti, sia per la naturale impazienza dello sportivo dilettante di poter riprendere al più presto la sua attività preferita nel tempo libero.
In questo ambito, per le sue ben note caratteristiche di metodica rapida, di facile esecuzione, relativamente economica, il primo approccio strumentale è senz'altro da ritenersi quello ecografico, se non altro per la sua estrema diffusione.
Diffusione peraltro auspicabile a due precise condizioni:
l'ecografia deve essere eseguita con apparecchiature adeguate e venire praticata da mani esperte.
Nell'affidabilità diagnostica di qualsivoglia indagine nulla può infatti sostituire l'esperienza dello specialista che se ne occupa.
In questo contesto appare superfluo sottolineare la necessità della stretta collaborazione interdisciplinare tra chi esegue l'indagine strumentale, il medico sportivo e, quando opportuno, l'ortopedico-traumatologo.
Focalizzando l'attenzione sulla patologia statisticamente tra le più frequenti in chi pratica sport,vale a dire quella infiammatoria dei tendini, tema di questa trattazione , va sottolineato come la moderna tecnologia faciliti sensibilmente il compito dell'operatore, supportandolo con apparecchiature estremamente performanti.
Grazie in particolare alle sue caratteristiche di ottima risoluzione, l'ecografia consente in tutti i casi non solo di identificare con precisione la sede del danno, quando presente, ma di quantificarlo adeguatamente.
Non dimenticando la possibilità di seguirne, laddove la sua entità lo richieda, con costi relativamente contenuti e in tempi brevi , attraverso uno stretto monitoraggio, l' evoluzione nel tempo sino alla completa risoluzione.
Paga in questo caso la possibilità di evitare il cronicizzarsi della flogosi e l'eventualità non infrequente di un notevole allungamento dei tempi di recupero.
La semeiotica ecografica delle infiammazioni tendinee è da tempo ben codificata e comune ai vari distretti anatomici, sia dell'arto superiore sia di quello inferiore.
Ciò premesso è altresì fondamentale conoscere come i tendini, diversi per sede, spessore, lunghezza, ma comuni nella struttura interna, reagiscono alla flogosi, a seconda che ad essere coinvolti siano quelli di scorrimento piuttosto che quelli di ancoraggio.
I primi, infatti, sempre provvisti di guaina sinoviale, danno come risultato evidente l'ispessimento della guaina stessa, in senso essudativo o in senso stenosante .
I tendini di ancoraggio, di regola più robusti e di maggiori dimensioni, privi di guaina sinoviale e circondati dal peritenonio, sono invece la sede tipica delle peritendiniti e ancor più frequentemente delle cosiddette tendinopatie inserzionali o entesiti.
La definizione oggi più accreditata che accomuna la patologia infiammatoria del decorso tendineo è quella di paratenonite.
La giunzione osteo-tendinea per le sue caratteristiche intrinseche, anatomiche, di regione scarsamente vascolarizzata, è infatti terreno particolarmente favorevole per l'instaurarsi di fenomeni flogistico-degenerativi, in particolare a seguito di quei microtraumatismi così comuni in chi pratica sport.
La semeiotica ecografica offre dunque una ricchezza di dettagli e una visione del particolare unica e non comune a nessun altro esame strumentale, anche se più panoramico e completo, quale la RM, ma senza dubbio meno preciso.
Nelle peritenoniti è sempre ben evidente l'ispessimento fusiforme del ventre tendineo, la presenza di una falda ipoecogena sfumata nei contorni all'interno del peritenonio, diffusamente o focalmente disteso (fig. 1).
Fig. 1 - scansione longitudinale e trasversale del tendine di Achille che dimostra la presenza di una falda ipoecogena sfumata che ispessisce il peritenonio - paratenonite
In tutte le situazioni di flogosi acuta al dato ecografico di base vale la pena affiancare, pur a scapito di un lieve allungamento del tempo di esecuzione dell'esame, la valutazione con power Doppler che per la sua sensibilità ai flussi molto lenti, quali quelli venosi, tipici delle reazioni infiammatorie, consente di identificare afferenze vascolari di ampio calibro, più o meno numerose, di regola scarsamente evidenti in strutture intrinsecamente ipovascolari quali quelle tendinee normali (fig. 2).
Fig. 2 - sottile zona di paratenonite focale nella scansione longitudinale; nella sede dell'ispessimento il power Doppler dimostra la presenza di alcun vasi ampi, espressione di flogosi in atto
Alla paratenonite possono associarsi alterazioni degenerative che coinvolgeranno le fibre tendinee.
Quando la flogosi coinvolge selettivamente la giunzione osteo-tendinea (la tendinopatia inserzionale dell'achilleo, l'epicondilite, piuttosto che la tendinite rotulea nel cosiddetto ginocchio del saltatore solo per citare le più note), l'alterazione strutturale interessa prevalentemente le fibre collagene, che si presenteranno disorganizzate.
Il quadro ecografico che ne emerge , anche in questo caso assolutamente comune a tutti i tendini nei vari distretti anatomici, è rappresentato dalla disomogenea ipoecogenicità della struttura, caratterizzata dalla presenza di areole di degenerazione vacuolare alternate a sottili strie fibrose di rimaneggiamento della trama.
Non possono essere dimenticate in tale ambito le strutture peritendinee, in particolare le borse, mucose e sierose, il più delle volte coinvolte nella flogosi su base reattiva, pertanto distese e ingrandite.
Diverso l'aspetto ecografico tipico delle tenosinoviti, laddove la guaina sinoviale si presenterà distesa da falda fluida talora così abbondante da simulare la presenza di cisti, piuttosto che ispessita per la presenza di materiale infiammatorio denso al suo interno, spesso determinante compressione sul tendine al punto da limitarne sensibilmente il regolare scorrimento ( fig.3).
Fig. 3: scansione longitudinale del tendine flessore dell'alluce completata dal mdc ecografico; si dimostra ispessimento disomogeneo della guaina sinoviale, occupata da falda di flogosi, espressione di tenosinovite essudativa.La indagine RM conferma.
In questo ambito in particolare non può non essere sottolineato il ruolo fondamentale dell'esame ecografico eseguito in modo dinamico-funzionale, quale supporto e complemento indispensabile alla preliminare valutazione clinica.
Non si può infine dimenticare l'importante ruolo che l'ecografia sta assumendo non solo nella diagnosi ma anche nel trattamento di numerose affezioni infiammatorie, come utile guida all'esecuzione di terapie infiltrative, al drenaggio di raccolte, all'evacuazione di borse emorragiche …
Fino a qui il compito del radiologo-ecografista, che deve conoscere e sempre valutare in maniera critica e obbiettiva anche i limiti della metodica in suo possesso, senz'altro il primo ma spesso non ultimo step nell'approccio diagnostico delle infiammazioni tendinee.
Laddove infatti esista un sospetto clinico del coinvolgimento di altre strutture, non ecograficamente correttamente valutabili, una differente scelta di indagine si impone; ad esempio nel dubbio di interessamento dell'osso e della sua componente spongiosa, non altrimenti diagnosticabile se non con un esame RM (fig. 4).
Fig. 4: patologia infiammatoria inserzionale del tendine o dell'area inserzionale muscolo-tendinea che coinvolge la corrispondente area ossea dovuta o a un singolo trauma o a microtraumi ripetuti.
A questo punto si impongono alcune considerazioni in particolare riguardo il ruolo fondamentale che il clinico gioca nella corretta gestione del paziente.
Un preciso inquadramento del sintomo conduce ad esprimere un altrettanto preciso dubbio diagnostico e, và da sè , alla richiesta dell'indagine strumentale più idonea alla sua identificazione e dimostrazione. Compito del radiologo sarà pertanto quello di rispondere con altrettanta precisione al quesito clinico, suggerendo quando necessario l'esecuzione di successivi accertamenti o, se possibile, addirittura il trattamento più idoneo. Una ulteriore osservazione muove infine dal fatto che non è infrequente il rilievo di normalità ecografica; viene spontaneo chiedersi che relazione abbiano allora l'affidabilità e l'utilità dell'ecografia con la pertinenza del sospetto clinico per il quale tale indagine viene richiesta.
La normalità dell'esame ecografico può da un lato condurre all'esecuzione di successivi accertamenti, dall'altro indirizzare il clinico ad escludere un danno anatomico rilevante; il trattamento conseguente sarà rivolto allora ad una precoce ripresa dell'attività sportiva con un pronto recupero dell'atleta.
Per concludere quindi anche in questi casi l'ecografia si rivela in realtà utile nella precisazione diagnostica, in quanto l'assenza di alterazioni ecograficamente dimostrabili conforta una prognosi più favorevole.
BIBLIOGRAFIA
- Overuse Tendinosis, Not Tendinitis. A new paradigm for a difficult clinical problem. KM Khan;Jl Cook et coll.
The physician and sports medicine - Vol 28-N.5-May 2000
- Significance of Ultrasonographically Detected Asymptomatic Tendinosis in the Patellar and Achilles Tendons of Elite Soccer Players.
A Longitudinal Study. Fredberg U., Bolvig L. - AJSM 30, 2002