La Cardio-RM nello sport
Dott. Riccardo Faletti
Istituto di Radiologia - Direttore Prof. G.Gandini - Università degli Studi, Torino

Negli ultimi anni si è assistito ad un interesse sempre crescente riguardo il ruolo dello screening pre-abilitativo all’attività fisica di tipo agonistico, in particolar modo riguardo la diagnosi di quelle patologie cardiovascolari responsabili di morti improvvise tra gli atleti e di allontanamento dall’agonismo degli atleti a rischio, con l’attesa che tale strategia possa prevenire la morte improvvisa.
I rischi di morte improvvisa associata all’esercizio fisico nei giovani atleti agonisti sono poco conosciuti e rimane ancora un dilemma clinico se i benefici dell’attività sportiva possono incrementare il rischio di eventi fatali legati all’esercizio.
I giovani atleti che vanno incontro a morte improvvisa sono affetti da disturbi cardiovascolari silenti rappresentati prevalentemente da cardiomiopatie, prematura malattia coronarica e anomalie coronariche congenite.
Di conseguenza l’attività sportiva non è per sé una causa di mortalità, pertanto appare dal punto di vista etico e clinico indispensabile tentare ogni sforzo per riconoscere precocemente tali patologie che definiscono un paziente “a rischio” nella prospettiva che l’esonero dall’agonismo degli atleti a rischio sia una forma di prevenzione possibile delle morti improvvise tra i giovani atleti.
Corrado et al. nel 2005 ha proposto un protocollo di screening per gli atleti di età inferiore ai 35 anni, basato su l’esame obiettivo e test funzionali (Tabella 1), all’interno del quale come indagine di II° livello compare codificato per la prima volta lo studio cardiaco con Risonanza Magnetica1.
La Cardio-RM
La risonanza magnetica cardiaca è un indagine non invasiva per la valutazione anatomica e funzionale del cuore, che negli ultimi anni ha subito un continuo sviluppo tecnologico sino a divenire meto­dica di imaging dalle notevoli potenzialità cliniche.
Attualmente l’utilità della Cardio-RM è ben stabilita in un discreto numero di patologie (patologia ischemica, miocarditi, etc.) in quanto fornisce informazioni clinicamente rilevanti. In altri quadri patologici, pur non essendo metodica esclusiva, rappresenta comunque un’utile risorsa per confermare diagnosi dubbie o come alternativa all’ecocardiografia qualora questa non risulti completamente diagnostica.
Lo studio del cuore necessita di sequenze dedicate in virtù del duplice movimento: quello intrinseco e quello legato alla respirazione. Lo studio RM del cuore ha lo scopo di indagare diversi aspetti:

• morfologia: per valutare oltre alle dimensioni delle camere cardiache, l’eventuale presenza di aree diverse dal tessuto muscolare miocardico.
Come ad esempio nella displasia aritmogena del ventricolo destro (ARVD) dove il tessuto muscolare miocardico è parzialmente sostituito da tessuto adi­poso. Importanza notevole assume anche la valutazione della morfologia e del decorso delle arterie coronarie, come per esempio nelle donne gravide e nei soggetti giovani, atleti e non, identificando eventuali anomalie di decorso che possono favorire l’insorgenza di aritmie o di eventi ischemici;

• funzionalità: valutando la contrazione, esaminata sia in modo globale, per fornire il calcolo della frazione di eiezione, sia in modo settoriale, per fornire importanti informazioni su eventuali alterazioni di contrattilità miocardica regionali;

• perfusione: per l’analisi dell’impregnazione di mdc dopo infusione a bolo permettendo di identificare aree di miocardio ipoperfuse rispetto al tessuto circostante. La perfusione può essere valutata sia a riposo sia in condizioni di stress;

• impregnazione tardiva (delay enh­ancement): valutando l'impregnazione tardiva (tra 10 e 20 minuti) di mdc si riesce ad evidenziare la componente miocardica necrotica fornendo impor­tanti informazioni cliniche riguardo l’utilità o meno di una successiva rivascolarizzazione.
La Cardio-RM negli atleti
Le principali cause patologiche cardiovascolari responsabili di morte improvvise tra i giovani atleti comprendono la cardiomiopatia ipertrofica (HCM), ritenuta la principale causa di arresto cardiaco correlato con lo sport, la cardiomiopatia/displasia aritmogena del ventricolo destro (ARVC/D), l’anomala origine delle arterie coronarie dal seno coronarico opposto, ed un ampio spettro di patologie meno specifiche quali: miocarditi, ateromasia coronarica prematura, anomalie del sistema di conduzione e la sindrome di Marfan.

HCM
Negli atleti l’esercizio fisico intenso protratto nel tempo si associa a modificazioni morfologiche del ventricolo sinistro sino a costituire il cosiddetto quadro di “cuore dell'atleta”. Questi cambiamenti sono ritenuti fisiologici adattamenti all’aumentato sovraccarico emodinamico indotto da un esercizio fisico intenso e protratto. La diagnosi differenziale tra ipertrofia fisiologica del ventricolo sinistro (LVH o “cuore d’atleta”) e cardiomiopatia ipertrofica (HCM) è fondamentale in quanto una falsa diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica in un atleta ne determina l’esclusione dall’attività agonistica mentre un’errata diagnosi di “cuore dell’atleta” può mettere a rischio una giovane vita. A differenza dei pazienti con HCM, gli atleti hanno normali indici di funzione diastolica e picchi elevati di consumo d’ossigeno che indicano che l’ipertrofia sinistra è fisiologica.
Per molti anni la valutazione morfologica del cuore dell’atleta e la diagnosi differenziale con altre condizioni patologiche come l’HCM si è fondata esclusivamente su valutazioni ECG ed immagini bidimensionali ecocardiografiche. L’analisi del ventricolo sinistro negli atleti attraverso la Cardio-RM permette oggigiorno di valutare correttamente il rimodellamento del ventricolo misurandone lo spessore delle pareti, il volume e la massa. Sulla base di questi dati la Cardio-RM è in grado di definire il tipo di rimodellamento del ventricolo sinistro tipico degli atleti: il rimodellamento è caratterizzato da una ipertrofia concentrica che non ne altera la geometria. Per questo motivo viene definito rimodellamento “simmetrico” nel quale l’aumento delle dimensioni cavitarie e di volume sono accompagnate da aumentati spessore e massa del ventricolo2 (Figura 1).

ARVD
L’ARVD è una cardiomiopatia evolutiva che si manifesta principalmente a carico del ventricolo destro, caratterizzata dalla sostituzione dei miociti da parte di tessuto fibro-adiposo, aritmia ventricolare con blocco di branca sinistro ed insufficienza cardiaca destra. L’esordio clinico di questa patologia avviene nell’adolescenza o nei primi anni dell’età adulta con una maggiore incidenza nei maschi e negli atleti professionisti. L’ARVD è responsabile del 5% delle morti improvvise dei giovani di età inferiore ai 35 anni negli Stati Uniti e del 25% delle morti legate all’esercizio fisico in Veneto. La Cardio-RM è attualmente un’importante metodica di imaging per la diagnosi ed il follow-up di pazienti affetti da tale patologia: consente infatti la visualizzazione multiplanare del ventricolo destro con un’eccellente risoluzione spazio-temporale e di contrasto tra le strutture miocardiche. La Cardio-RM può inoltre, in maniera specifica, identificare l’infiltrazione adiposa intramiocardica visualizzabile come aree di iperintensità di segnale nelle immagine T2 pesate. Inoltre, la metodica è in grado di identificare i foci aritmogeni, valutare il flusso della valvola tricuspide e la funzionalità sisto-diastolica del ventricolo destro. A differenza dell’ecocardiografia, operatore dipendente, la riproducibilità delle immagini RM consente la ripetuta valutazione dello stesso paziente nel tempo3 (Figura 2).

Anomale origini delle arterie coronarie
La variante anatomica di arteria coronaria destra con origine dalla discendente anteriore sinistra è abbastanza rara; l’identificazione di questa variante anatomica è importante in quanto può essere interpretata come un’occlusione e/o determinare la comparsa di sintomi.
La perfusione miocardica può essere ridotta con quadri clinici che variano dall’angina sino alla morte improvvisa come nel caso di una coronaria con origine dall’arteria polmonare o un’unica arteria coronaria con origine dal seno di Valsalva destro o sinistro.
Il meccanismo lesivo è dato, in questi casi, da una compressione dell’anomalo ramo coronarico tra l’aorta e la radice dell’arteria polmonare o altri grandi vasi, specialmente in corso dell’esercizio fisico.
è ben noto che l’origine del tronco principale dell’arteria coronaria di sinistra dal seno di Valsalva destro ed il suo decorso tra aorta e tronco polmonare è associato a morte improvvisa per compressione; per contro non è ancora chiaro il meccanismo che determina la morte improvvisa in caso di coronaria destra con origine dal lato sinistro.
La Cardio-RM può diagnosticare in maniera assolutamente non invasiva, nell’ambito di una popolazione sana e di giovane età, varianti anatomiche di origine e decorso delle arterie coronarie che, anche se non in maniera frequente, possono determinare ischemia miocardica per compressione ab estrinseco, improvvisa angolazione, kinking, torsione o spasmo. In questo modo può essere preso in considerazione un intervento in elezione di confezionamento di by-pass coronarico, in particolare per anomalie potenzialmente pericolose, sebbene nel 62% dei casi il decorso di un’anomala coronaria destra sia anteriore all’arteria polmonare e quindi con prognosi benigna4 (Figura 3).

Conclusioni
La Cardio-RM è un esame affidabile, non invasivo, ripetibile e che non comporta l’utilizzo di radiazioni ionizzanti.
Grazie anche alla crescente distribuzione sul territorio di apparecchiature ad alto campo magnetico, seppur non come indagine di primo livello, tale metodica di imaging ben si presta per lo screening, il completamento diagnostico ed il follow-up dei principali pattern cardiovascolari riscontrabili nei giovani atleti. L’esame di Cardio-RM deve essere eseguito presso Centri di riferimento e necessita di un’adeguata preparazione del Medico Radiologo che deve saper ben correlare l’imaging alla clinica in collaborazione con i Colleghi Cardiologi e Medici Sportivi. ■

Bibliografia
1. D.Corrado, A. Pelliccia et al. Cardiovascular pre-participation screening of youngcampetitive athletes for preventiona of sudden death: proposal for a common European protocol European Heart Journal 2005. 26,516-524.
2. S. De Castro, A. Pelliccia te al. Remodelling of left ventricle in athlete's heart: a thredimensional echocardiographic and magnetic resonance imaging study Heart 2006; 92:975-976.

3. A. Jain, H. Tandri et al. Role of cardiovascular magnetic resonance imaging in arrhythmogenic right ventricular dysplasia Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2008;10:32.
4. O. Erdogan, M. Buyuklu, M. Aktoz Anomalous origin of the right coronary artery from the left anterior descending artery in a patient with single left coronary artery: A rare coronary artery anomaly and review of the literature International Journal of Cardiology 127 (2008) 280-283.