Una “nuova patologia” dell’articolazione coxo-femorale nello sport: l’impingement femoro-acetabolare (fai)
Carlo Faletti – Maurizio Stratta
Dipartimento di Diagnostica per Immagini
A.S.O. CTO/Maria Adelaide - Torino
Il dolore a livello dell’articolazione coxo-femorale è piuttosto diffuso, sia nella popolazione di età più avanzata principalmente a causa delle degenerazioni artrosico-degenerative, sia nella popolazione giovanile, per cause soprattutto legate alla pratica dell’attività sportiva; risulta talvolta particolarmente difficoltoso in quest’ultima categoria individuare con esattezza la sede precisa del dolore, a causa della sintomatologia non sempre specifica.
Il dolore percepito dal soggetto si origina solitamente ai movimenti di abduzione ed extrarotazione, esacerbati dal gesto atletico ed è quindi di pertinenza di quelle specialità in cui tale tipologia di movimento appare più frequente. Gli sport che con maggior frequenza possono essere colpiti da questo tipo di sintomatologia sono la l’atletica leggera, il ciclismo, il calcio, etc.
In presenza quindi di un paziente giovane con dolore in regione inguinale o in sede laterale all’articolazione coxo-femorale, fondamentale è innanzitutto un’attenta raccolta anamnestica, atta a rilevare l’eventuale presenza di traumi sportivi: il dolore, solitamente monolaterale tranne nei pazienti con lassità articolari in cui è bilaterale, si manifesta tipicamente in regione inguinale soprattutto dopo che il paziente è rimasto seduto a lungo, oppure dopo l’esecuzione di movimenti di flessione di almeno 70° e di rotazione interna o ancora durante o subito dopo l’attività sportiva, a causa probabilmente di microtraumi ripetuti.
Tra le cause di questa patologia quella che attualmente è più analizzata è la cosiddetta sindrome da “impingement femoro-acetabolare” (FAI), che viene identificata anche come possibile responsabile della comparsa precoce di patologie degenerative dell’anca stessa in soggetti giovani sportivi.
Si definisce come quadro di impingement femoro-acetabolare la situazione in cui si riscontra un anomalo rapporto articolare tra il femore e l’acetabolo che ha come conseguenza una lesione a carico del cercine acetabolare e costituisce l’indicazione principale all’esecuzione di un esame di Risonanza Magnetica completato con la somministrazione intra-articolare del mezzo di contrasto paramagnetico.
La diagnosi di lesioni a carico della capsula articolare o del cercine è basata, oltre che sulla sintomatologia clinica, anche sulla positività ad alcuni test, e sull’imaging: l’esame radiografico in prima istanza, un esame TC o, meglio ancora, RM e completato con la somministrazione intra-articolare di mezzo di contrasto paramagnetico.
Sono stati identificati due tipi di impingement femoro-acetabolare: il tipo PINCER ed il tipo CAM, anche se ci possono essere delle situazioni in cui i due tipi sono difficilmente riconoscibili.
PINCER
Trae il suo nome dal possibile impegno anomalo tra profilo cefalico femorale e bordo acetabolare supero-esterno nei movimenti di abduzione ed extra-rotazione che creano una condizione di attrito fra strutture scheletriche a loro volta interessate da anomalie morfologiche, di orientamento o di posizionamento spaziale, che vengono individuate in una modificazione del posizionamento della testa femorale nei confronti della coppa acetabolare, in una protrusione della testa femorale stessa o in un’anomalia di antiversione dell’orientamento dell’asse acetabolare ridotto rispetto alla norma.
Tipico del sesso femminile, ha massima incidenza nella 5°-6° decade di età.
Le alterazioni possono essere individuate già all’esame radiologico tradizionale per quanto concerne sia la protrusione che la reazione sclerotica con neoapposizione ossea dell’angolo acetabolare antero-esterno.
Un altro segno radiografico che si evidenzia nel tipo PINCER si realizza quando la fossa acetabolare o la testa femorale giace medialmente alla linea ileo-ischiatica, indicando un’aumentata profondità della cavità acetabolare: questo quadro è definito protrusione dell’acetabolo; essa produce uno sforzo intermittente ma intenso sulla cartilagine articolare contigua e le forze dovute al carico possono conseguentemente danneggiare sia il cercine acetabolare sia la cartilagine articolare della testa femorale e l’acetabolo.
CAM
È un’anomalia della giunzione testa-collo del femore, caratterizzata da una forma non perfettamente sferica della testa femorale con conseguente anomalo contatto (impingement) tra la giunzione testa-collo femorale con il bordo acetabolare supero-esterno. Tale contatto genera una reazione di tipo ipertrofico osseo a livello della componente femorale con aspetto di “gobba” (bump) sul profilo corticale femorale.
Si manifesta soprattutto in individui giovani, sportivi o nei ballerini professionisti, con massima incidenza nella popolazione di età compresa tra 20 e 40 anni; la sintomatologia è caratterizzata da dolore all’anca, continuo o intermittente esacerbato dall’attività fisica: compare, infatti, durante l’attività fisica o non appena essa è terminata, probabilmente a causa di microtraumi ripetuti.
All’esame radiologico tradizionale, il tipo CAM può essere diagnosticato se si rileva una modificazione della giunzione testa-collo femorale, visibile alla radiografia standard del bacino in proiezione antero-posteriore, caratterizzata da un’aumentata convessità della stessa: in passato questo segno era definito anche come “deformità a manico di pistola” mentre attualmente si preferisce definirla come anomala estensione epifisaria (bump osseo).
Le stesse anomalie sono ancor meglio evidenziate all’esame RM, soprattutto se completato con introduzione intra-articolare di mdc paramagnetico, che permette di valutare con precisione la morfologia del cercine e quindi di evidenziarne eventuali lesioni.
Entrambi i tipi di impingement, essendo caratterizzati da un “conflitto” ripetuto tra il femore e l’acetabolo, possono determinare un’alterata distribuzione delle forze di carico sul cercine acetabolare e sull’adiacente cartilagine articolare ialina con conseguente possibile sviluppo di un’osteoartrite precoce dell’anca.
La Risonanza Magnetica costituisce il gold standard nello studio delle lesioni della capsula articolare e del cercine acetabolare sia per la sua panoramicità, sia per l’assenza di radiazioni impiegate, soprattutto tenendo conto che si tratta di pazienti generalmente giovani e che la zona da esplorare contiene gli organi riproduttivi.
La Risonanza Magnetica già in condizioni “basali” è sensibile e specifica nel valutare lesioni a carico della capsula articolare e del cercine acetabolare, tuttavia, appare particolarmente indicato completare l’esame mediante la somministrazione intra-articolare di mezzo di contrasto paramagnetico, nelle opportune diluizioni, (artroRM) in quanto l’articolazione viene distesa dal mdc, separando le varie strutture articolari tra loro ed inoltre il cercine e la capsula vengono “verniciati” dal mezzo di contrasto e quindi vengono visualizzati come entità distinte; è pertanto possibile rilevare lesioni anche di piccole dimensioni.
Le lesioni più frequenti sono:
• Lesioni cartilaginee
• Lesioni del cercine acetabolare
• Corpi liberi endoarticolari
- La lesione cartilaginea colpisce primariamente il versante supero-laterale dell’articolazione dell’anca, sia anteriormente sia posteriormente ed in secondo tempo l’adiacente cercine acetabolare.
Il danno alla cartilagine articolare, che può essere focale o diffuso, può manifestarsi con un quadro di condromalacia, in cui la cartilagine appare usurata oppure come un parziale o completo assottigliamento cartilagineo; è spesso associato con formazioni cistiche subcondrali, sclerosi ossea e formazioni di osteopatie.
- Le lesioni del cercine si riscontrano soprattutto in corrispondenza della sua porzione antero-superiore, e poi, con frequenza via via inferiore, in sede postero-superiore, antero-inferiore ed infine, la meno frequente, in corrispondenza del versante postero-inferiore.
- I “corpi liberi endoarticolari”, tondeggianti, vengono descritti come difetti di riempimento completamente avvolto dal mezzo di contrasto; vengono rilevati con notevole sensibilità dall’artro-RM.
In conclusione il dolore coxo-femorale in soggetti giovani sportivi trova oggi migliore codificazione clinica e diagnostica e conseguentemente è resa possibile una terapia medica ed artroscopia in grado di risolvere precocemente queste patologie spesso invalidanti.
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