La parola al Radiologo
A cura del dott. Carlo Faletti
Resp. Traumatologia dello Sport - SIRM - Radiologia Muscolo-Scheletrica.
Ossicalcificazioni intramuscolari
circoscritte (OICPT) da traumi sportivi acuti
Prof. F. Rossi
Già Direttore della Radiologia Istituto Superiore di Scienze dello Sport Acquacetosa- Roma -
Professore a contratto di Radiologia Muscolo-Scheletrica Istituto di Radiologia Università degli Studi de L’Aquila
Nonostante la vastità delle attuali conoscenze, alcuni settori della traumatologia da sport sono ancora oggi aperti alla discussione: la cosiddetta “miosite ossificante post-traumatica” ne è un esempio immediato.
Il numero dei nosografismi con i quali comunemente viene indicata è già di per se un segno delle lacune più o meno palesi esistenti nel dottrinale di questa miopatia.
Il termine “ossificazione muscolare circoscritta post-traumatica” pur focalizzando la distribuzione topografica dei nuclei osteoplastici, anatomopatologicamente, è inesatto: infatti le formazioni eterotopiche non sviluppano nei costituenti contrattili del muscolo bensì nello stroma connettivale interfibrillare o interfascicolare, mentre il muscolo adiacente è soltanto atrofico e/o strutturalmente disorganizzato.
La diffusa dizione “miosite ossificante circoscritta meta-traumatica” quasi ad indicare che il muscolo partecipa direttamente al processo, è accettabile soltanto qualora si interpreti il concetto di miosite in una accezione molto ampia che si allacci al fatto che nel metabolismo di parti necrotiche e di raccolte emorragiche presenti nel contesto muscolare, nelle fasi di riparazione e cicatrizzazione, si instaurano quadri anatomopatologici similari con quelli dei processi flogistici. L’utilizzo dei termini “calcificazioni ed ossificazioni eterotopiche circoscritte post-traumatiche” è altresì fonte di difficoltà classificative ed interpretative indicando, con le due aggettivazioni, una medesima entità patologica.
In “patologia”con “calcificazione” si definisce un processo di natura fisico-chimica per il quale in conseguenza di disturbi trofici locali, sali di calcio circolanti precipitano su compagini tissutali in fase d’involuzione.
Il concetto di “ossificazione eterotopica” è differente poiché non vuole rappresentare la cronologica successione di un processo di precipitazione minerale, bensì un processo chimico-biologico vitale, anche se patologico, di una organizzazione tissutale. Pertanto meno improprio e più aderente alla realtà etiopatogenetica ed anatomopatologica, il nosografismo di “ossicalcificazioni intramuscolari circoscritte post-traumatiche” (OICPT) adottato.
Etiologia
I momenti idonei a preparare nello stroma connettivale del muscolo l’ossicalcificazione sono riconoscibili in:
- fattori locali: identificabili quale “primum movens” nell’insulto traumatico, diretto o indiretto; violento o meno, capace di determinare nella compagine muscolare…
• una raccolta emorragica responsabile di una reazione del connettivo locale che si arricchisce di cellule giovani a mutevole attitudine
• stasi locale per la quale favorita è la precipitazione di sali minerali
• possibile distacco di frammenti periostali e/o ossei
• distrofia tissutale con presenza di elementi cellulari in necrobiosi e quindi facilitata fissazione dei sali di calcio.
- fattori generali: dinanzi all’elevato numero di traumi verso i quali l’atleta è esposto e considerata la relativa scarsa incidenza di OICPT, la diversa risposta al trauma da distretto a distretto nonché da soggetto a soggetto, ha portato a ricercare possibili momenti concausali predisponenti…. pertanto, pur ipotetici e scarsamente probanti, sono state invocate neuropatie latenti, turbe del ricambio calcio-fosforo, disequilibri colloido-chimici del sangue, endocrinopatie, diatesi calcifiche ed ossificanti, ecc.
Patogenesi
Le conoscenze acquisite sulle prerogative degli elementi mesenchimali pluripotenti ed in particolare dei connettivi giovani indifferenziati, hanno portato alla concezione di alcune teorie prossime alla realtà.
Per la “teoria cellulare metaplastica” il processo osteogenetico si attuerebbe per una metaplasia del fibroblasta che si differenzierebbe in osteoblasta attivando l’edificazione ossea. Restano allo stato di ipotesi, i tentativi diretti a definire la “sostanza” che agendo sul fibroblasta lo indurrebbe a mutare la sua caratteristica finalità evolutiva.
Per la “teoria metaplastico-umorale” il problema è stato considerato secondo una concezione acellulare per la quale da metamorfosi fisico-chimiche del mezzo interstiziale deve prendere origine quella sostanza preossea che rappresenterà l’elemento basilare per la successiva trasformazione.
Aspetti anatomopatologici
Il polimorfismo delle OICPT e la caratteristica macroscopica più saliente .
I singoli focolai (fig.1 calciatore -focolaio quadricipitale stabilizzato) in rapporto alla localizzazione, alle dimensioni, all’epoca di comparsa, alla presenza o all’assenza della componente calcifica, possono assumere diverse configurazioni come fine pulviscolo calcico, noduli e strie calcifiche, formazioni costituite da normale tessuto osseo mutevoli sia nella forma che nelle dimensioni e rapporti.
Sintomatologia
È conforme al tempo intercorso fra il trauma ed il riscontro clinico.
Instauratasi l’OICPT la nota prevalente è la pluralità dei sintomi soggettivi ed obbiettivi. Se di piccole dimensioni. possono rimanere silenti e rivelarsi occasionalmente. Viceversa pervenute ad un certo grado di sviluppo e maturazione, possono palesarsi con sensazioni di molestia e limitata elasticità distrettuale,
dolori e, in rapporto con la sede e le dimensioni del focolaio, limitazioni funzionali.
La sintomatologia tende ad affievolirsi sino scomparire con la maturazione, la stabilizzazione e la riduzione dimensionale dell’OICPT.
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Diagnosi
Fondamentale è l’apporto della ricerca radiologica capace di dimostrare deposizioni calciche sul focolaio emorragico muscolare già dopo due giorni dal trauma; altrettanto può dirsi sul valore diagnostico precoce della scintigrafia e degli ultrasuoni. TC ed RM mostrano la loro efficacia nella definizione e nella delimitazione della OICPT qualora si renda necessario, a maturazione definitiva, dinanzi ad una necessità clinico-funzionale, un intervento di rimozione. Il rilievo dei livelli sierici di fosfatasi alcalina, pur aspecifico, si è mostrato utile per la diagnosi precoce.
Stando alla Letteratura ed alla nostra personale esperienza, le OICPT si produrrebbero in un periodo di tempo proporzionale alla violenza del trauma ma sempre con relativa lentezza: da un minimo di 1 settimana fino ad un massimo di 1-2 mesi, alquanto prima se coesistono distacchi osteoperiostali, più tardi qualora originano dal connettivo interstiziale per metaplasia. (fig. 2 calciatore-localizzazione quadricipitale radiogrammi distribuiti nel tempo)
L’impostazione diagnostica differenziale, in genere, non presenta grandi difficoltà anche se sono stati descritti casi nei quali soltanto l’esame istologico ebbe la possibilità di definire il caso.
Difficoltà si incontrano quando venga a mancare il dato anamnestico del trauma. In tali occasioni alcune entità patologiche come gli ematomi incistati, i granulomi da corpo estraneo calcificati ed in particolare alcuni tumori delle parti molli dovranno essere poste in differenziale.
In linea di principio qualsivoglia muscolo scheletrico potrebbe essere sede di OICPT, tuttavia è il gomito ed il muscolo brachiale anteriore, che in ambito traumatologico generico, mostrano la maggiore esposizione.
In traumatologia sportiva, viceversa, il distretto anatomico più volte interessato è quello della coscia, specie nelle regioni anteriore ed anteromediale, ed il vasto intermedio seguito dagli adduttori, è il muscolo più spesso colpito.
Il calcio è la disciplina che, seguita dalla pallacanestro e dal rugby, più di ogni altra mostra OICPT.
Prognosi
La variabilità anatomopatologica, etiopatogenetica e clinicoevolutiva delle OICPT, rende quanto mai difficoltoso emettere un giudizio prognostico.
Il modo di evolvere variabile da individuo ad individuo, da regione anatomica a regione, da muscolo a muscolo, è senz’altro il fattore limitante di maggiore peso. Nel merito ricordiamo, anche se non unanimemente riconosciuta, la possibile degenerazione neoplastica delle OICPT.
L’entità della forza traumatica con la quale si è verificato il primitivo evento lesivo, è elemento tendente a formulare una prognosi più impegnativa.
Prognosi più riservata presentano quelle OICPT che si sono sviluppate su un substrato da trauma indiretto, ovvero in sede iuxtaarticolare come quelle a carico del gomito.
Per nostra esperienza una prognosi con riserva, quoad valetudinem et functionem, deve essere emessa quando interessati sono i muscoli adduttori della coscia, specie se in calciatori, così come più favorevole quando colpita è la muscolatura anteriore in specie se secondaria a trauma diretto contusivo.
Terapia e profilassi
Indirizzi antitetici e risultati discordanti caratterizzano anche questo lato del problema, tuttavia, cognizione ormai affermata, è che le OICPT potrebbero essere evitate con opportuni provvedimenti profilattici
La profilassi più efficace può attuarsi soltanto evitando il sovraccarico funzionale del muscolo che ha subito la lesione quale che sia il meccanismo di produzione. Il riposo del segmento, quindi, deve essere la prima e fondamentale terapia da attuare. Lo scopo principale che si deve tentare di raggiungere è quello di evitare che stimoli abnormi possano indurre l’avviamento metaplastico.
Nelle fasi più precoci, ancor prima che si abbiano sintomi di apprezzabilità radiologica,buon credito è stato riconosciuto a varie terapie mediche e fisiche ancorché con risultati contrastanti.
Antinfiammatori non steroidei, aspirina e derivati, enzimi proteolitici, difosfonati, mesoterapia, ionoforesi, ultrasuoni, onde d’urto di bassa potenza ecc, sono stati nel tempo i presidi medici e fisioterapici utilizzati con alterne fortune.
Il trattamento iniziale di elezione, universalmente ammesso e ancora oggi utilizzato, è la Roentgenterapia.
Con il rispetto di bassi dosaggi, valutando le potenziali prerogative delle radiazioni ionizzanti di avviare processi neoplastici, la terapia va iniziata quanto più precocemente possibile perchè si abbia un energico effetto antalgico ma soprattutto la mancata evoluzione ossicalcifica o comunque la sua circoscrizione.
Ricordiamo che l’azione dei raggi Roentgen si esplica interferendo sulla resistenza e sulla vitalità degli elementi del tessuto di granulazione ostacolando l’attività proliferativa degli elementi mesenchimali pluripotenti che subiscono così una deviazione verso la norma dell’abnorme orientamento.
Per le OICPT diagnosticate in fasi di avanzata stabilizzazione la terapia specifica è quella chirurgica sempre subordinata alla reale esistenza di manifestazioni cliniche di una certa gravità come limitazioni motorie, dolori, compromissioni neurovascolari. ■