La parola al Radiologo
A cura del dott. Carlo Faletti
Resp. Traumatologia dello Sport - SIRM
Radiologia Muscolo-Scheletrica.
La pubalgia nello sport: alcune cause infrequenti
C. Faletti
Resp. Traumatologia dello Sport - SIRM - Radiologia Muscolo-Scheletrica
Sin dalla prima descrizione di questa patologia, che possiamo considerare più un sintomo che una specifica malattia, essa è stata identificata con l’attività sportiva, in primis negli atleti agonisti e successivamente in tutti coloro che praticano l’attività motoria.
Esistono sicuramente sport tipo la scherma e il calcio, in cui più frequentemente sono individuati soggetti affetti da dolore in sede pubica, ma pressochè in tutte le specialità in carico in cui è interessata quest’area così importante nella sua funzione biomeccanica, è possibile individuare pazienti affetti da dolore riferito a livello della sinfisi pubica o qui irradiati.
L’inquadramento clinico non è sempre facile soprattutto nell’individuare la causa scatenante la sintomatologia, ben sapendo come una corretta diagnosi sia alla base di una possibile terapia mirata al fine di un possibile recupero funzionale completo.
Di qui l’importanza che sempre ha avuto la diagnostica per immagini, nei primi tempi limitata alla radiologia tradizionale e alla scintigrafia, poi affinata con la diagnostica ecografica e TC, per arrivare infine alla Risonanza Magnetica, vera indagine gold standard soprattutto in casi “difficili” come quelli interessanti la giunzione muscolo-tendinea retto-adduttoria e l’aponeurosi fra le due strutture muscolari suddette.
È infatti spesso possibile arrivare ad una diagnosi di possibile alterazione sia della componente scheletrica attraverso l’esame radiografico con la dimostrazione di alterazioni sclero-geodiche dei profili articolari della sinfisi pubica stessa sia evidenziando con l’ecografia una alterazione strutturale inserzionale dei muscoli suddetti, senza che queste alterazioni siano poi la vera causa della sintomatologia accusata dal paziente in quel momento e non piuttosto la dimostrazione di una alterazione ad andamento cronicizzante, di vecchia data e senza sicura dimostrazione della correlazione fra le stesse e il sintomo dolore a livello pubico.
Negli ultimi anni è stata decritta attraverso una corretta esecuzione dell’esame RM una alterazione specifica dell’area di inserzione fra muscolo retto addominale e adduttore lungo attraverso la loro aponeurosi con l’individuazione di uno “scollamento” della parete capsulare.
La sinfisi pubica è una articolazione fibrocartilaginea in cui a partire dalla avvenuta maturazione ossea, può essere presente una cavità articolare o per meglio dire una forma di recesso articolare che si dimostra in RM con sequenza T2 pesata come una sottile linea iperintensa a livello della interlinea articolare sinfisaria (fig. 1).
Un secondo recesso può svilupparsi come risultato di una cronica usura della fibrocartilagine centrale dovuta a stress eccessivi a livello dell’anello pelvico ed è indicativo di cronica microtraumatica avulsione delle fibre tendinee e talvolta del legamento pubico inferiore.
Tale quadro è individuabile solo con esecuzione di un esame RM condotto in modo specifico, ad esempio in un piano frontale ( sequenza coronale) con sequenza ad alto contrasto intrinseco associata a soppressione del grasso: sequenza STIR o T2 spin echo fat-sat. (fig. 2)
Un’altra causa particolare di alterazione pubica riferita come pubalgia e di non frequente osservazione o comunque di non facile individuazione sono i distacchi osteoperiostali del profilo anteriore della sinfisi pubica a livello dell’aponeurosi fra retto addominale e adduttore lungo.
In RM si osserva una reazione edematosa ossea,abbastanza frequente ma isolata a livello del profilo corticale anteriore della regione pubica.
Può essere comune un segno di scollamento capsulare con elongazione e morfologia curvilinea.
La banda laterale della giunzione muscolo-tendinea del retto addominale e interrotta o può essere atrofica in assiale.
È presente una degenerazione tendinosica del tendine dell’adduttore lungo o una rottura con retrazione in coronale
La discontinuità teno-periostale è individuabile in sagittale sul profilo antero-inferiore della regione pubica approssimativamente 1cm lateralmente alla cavità articolare della sinfisi. (fig. 3).
Infine la terza causa di pubalgia che voglio puntualizzare è quella della cosiddetta osteite pubica.
Essa si presenta come una condizione di dolore acuto,su base non infettiva, ma di tipo infiammatorio su base biomeccanica caratterizzata da una infiammazione dell’articolazione del della componente enterica.
Clinicamente il paziente accusa un dolore localizzato alla regione sinfisaria irradiato alla porzione mediale della coscia, al basso addome e alla regione perineale.
Il dolore è esacerbato dall’esercizio, dal salto e della corsa
Alla RM si osserva, nelle sequenze ad alto contrasto intrinseco,come ad esempio la sequenza spin echo T2 pesata, meglio se associata a soppressione del grasso, sia in proiezione coronale che assiale, come un’area di notevole incremento di segnale, sia di una che di tutte e due le branche pubiche.
Tale alterazione deve richiamare l’attenzione del radiologo perché può esistere in associazione con altre possibile noxae patologiche, ma il ritrovare questa alterazione in RM è fortemente indicativa per una alterazione del segnale della spongiosa ossea dovuta a fenomeni di stress. (fig. 4)
In conclusione le cause di pubalgia, come riportato in letteratura sono molteplici e di non facile individuazione clinica, in quanto il dolore a tale livello può essere la ripercussione di una patologia che insorge in altra sede e qui si riflette come dimostrato nella tabella allegata. (fig. 5)
Fra queste sicuramente le tre possibili causa descritte sono le meno frequenti, ma le più insidiose e quindi il presente articolato serve a dimostrare sia come queste possono essere individuate usufruendo, nell’ambito della diagnostica per immagini, della RM con sequenze e piani di scansione corretti ed usando prevalentemente macchine ad alto campo, ma come anche dal punto di vista clinico spesso cause in apparenza banali, sottendono patologie più complesse a cui bisogna necessariamente fare mente locale per non ingenerare una progressiva cronicizzazione del problema che nello sportivo si presenta frequentemente, allungando i tempi di recupero e portando talvolta ad una riduzione delle potenzialità del gesto atletico. ■
Bibliografia
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Nicholas SJ, Tyler TF. Sports Med. 2002; 32:339-44
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