Imaging delle lesioni dell'arto superiore nei giocatori di golf
Roberto Caudana, Vittorio Boniotti, Antonio Zanini*, Enrico Motta
Unità Operative di Diagnostica per Immagini e Ortopedia-Traumatologia* dell'Azienda Ospedaliera Carlo Poma – Mantova
A cura del dott. Carlo Faletti
Resp. Traumatologia dello Sport - SIRM - Radiologia Muscolo-Scheletrica.
Così come in altre discipline sportive, anche nel golf gli Atleti possono presentare alcune patologie osteo-articolari che riguardano l'arto superiore, sia in rapporto ad un evento traumatico acuto, sia, più frequentemente, in conseguenza di un sovraccarico funzionale che provoca micro-traumatismo reiterato a livello dalle strutture muscolo-articolari. In particolare, le lesioni acute - peraltro piuttosto rare - sono dovute ad un trauma da impatto in seguito ad un gesto atletico scorretto: ad esempio, quando la mazza da golf, nel movimento, incontra bruscamente l'ostacolo del terreno. Per contro, nel micro-traumatismo cronico – più frequentemente rilevabile negli Atleti professionisti sottoposti ad un eccesso di attività – i fattori predisponenti sono rappresentati dal sovraccarico funzionale imposto all'arto superiore nel corso dell'attività sportiva caratterizzata da movimenti ripetuti (Fig. 1) che coinvolgono i distretti articolari e le strutture muscolo-tendinee dell'arto superiore.
Vengono qui di seguito considerate le tre articolazioni coinvolte in ordine di frequenza, del polso, del gomito e della spalla. Nell'ambito di ciascun distretto articolare vengono illustrati i quadri imaging del coinvolgimento traumatico acuto e cronico.
POLSO
Si tratta del distretto articolare più frequentemente coinvolto sia nel trauma acuto che nel sovraccarico funzionale, quest'ultimo caratterizzato dal quadro clinico del “cronic wrist pain” conseguente ai micro-traumatismi reiterati dovuti all'”overuse” articolare. È da ricordare che nel coinvolgimento del polso, una insufficiente preparazione fisica del golfista, un gesto atletico tecnicamente sbagliato e un' attrezzatura inadeguata, possono costituire fattori predisponenti.
La frattura dell'apofisi unciforme dell'osso uncinato localizzato sul lato ulnare della seconda filiera carpale, si verifica istantaneamente nell'impatto violento diretto fra il manico della mazza da golf e la mano sinistra del giocatore destrimane che impugna l'estremità più alta della mazza. Ciò può avvenire quando la mazza da golf incontra improvvisamente l'ostacolo del terreno nella parte finale del movimento dello “swing”. La frattura si localizza alla base dell'apofisi unciforme ed è solitamente composta. La identificazione sul radiogramma tradizionale è assai difficoltosa se non si ricorre a tecniche particolari (ad esempio, proiezione per il tunnel carpale) con le quali, comunque, il riconoscimento permane assai difficoltoso e dubbio. Pertanto, nel sospetto di tale lesione, tanto la TAC quanto la RM consentono l'identificazione ottimale nelle sezioni condotte sul piano assiale (Fig. 2A). È da ricordare che la RM consente anche il riconoscimento di lesioni acute da impatto che non abbiano determinato la frattura dell'osso uncinato, ma che abbiano più semplicemente provocato una contusione ossea con micro-fratture trabecolari ed infarcimento ematico-edematoso del midollo osseo endo-spongioso. La identificazione RM di tali lesioni contusive ossee è ottenuta grazie alla modificazione del segnale della spongiosa ossea, tipicamente rappresentata dall'incremento nelle immagini T2 pesate (Fig. 2B).
La lesione della fibro-cartilagine triangolare, può avvenire sia per sollecitazione acuta che cronica. La rottura acuta della fibro-cartilagine triangolare è di regola conseguente ad un trauma distorsivo del polso; ciò può verificarsi allorché - sempre nel movimento dello “swing”- l'estremità distale della mazza da golf, impattando sul terreno, subisce una brusca decelerazione che determina una distorsione dei polsi tale da superare la resistenza della fibro-cartilagine triangolare che va dunque incontro a rottura. Per contro, la lesione cronica da sovraccarico della fibro-cartilagine triangolare rappresenta la conseguenza di eventi micro-traumatici protratti nel tempo, in grado - per durata ed intensità - di determinare la degenerazione del tessuto fibro-cartilagineo che può andare incontro a secondaria rottura anche nel corso di una sollecitazione traumatica modesta. In entrambi i tipi di lesione acuta e cronica della fibro-cartilagine triangolare, l'apporto della RM è fondamentale per identificare una rottura (Fig. 2C) o una modificazione di segnale dovuta alla degenerazione del tessuto fibro-cartilagineo, spesso accompagnate ad un versamento endo-sinoviale (Fig. 2D).
Il coinvolgimento tendineo all'altezza del polso, rappresenta sicuramente parte cospicua di quella patologia che può affliggere un golfista in rapporto alla gestualità ripetitiva, tipica di questo sport. Si tratta di lesioni croniche da sovraccarico funzionale le cui cause scatenanti sono le numerose ripetizioni del gesto atletico e l'impiego di forza elevata con conseguenti vibrazioni trasmesse dalla mazza da golf al distretto articolare e alle strutture tendinee contigue. Sono coinvolti dunque i tendini che scorrono sui lati ulnare e radiale del carpo con quadri di tenosinovite la cui identificazione è ottenibile con Ecografia. In questo ambito è da ricordare che la RM fornisce dettagli anatomici più precisi (Fig. 3A), grazie anche all'impiego endovenoso del mezzo di contrasto paramagnetico (Gadolinio), che permette di identificare il coinvolgimento sinovitico, caratterizzato dal tipico “enhancement” della sinovia infiammata (Fig. 3B).
GOMITO
La seconda articolazione più frequentemente coinvolta nel gioco del golf è il gomito, laddove le lesioni sono di regola di tipo cronico, conseguenti a sovraccarico funzionale.
L'alterazione più comune - da riferire sempre al gesto atletico dello “swing”- è rappresentata dalla entesopatia del tendine comune dei muscoli flessori (muscoli flessore radiale del carpo, palmare lungo, flessore ulnare del carpo) sulla regione epi-trocleare dell'omero (cosiddetta epitrocleite). Tale entesopatia presenta le medesime caratteristiche del coinvolgimento cronico del tendine comune dei muscoli estensori a livello della regione controlaterale epi-condiloidea dell'omero, assai frequente nei tennisti (cosiddetta epicondilite). È dunque caratterizzato dall'edema flogistico che riguarda il tratto distale pre-inserzionale del tendine, cui - tardivamente - si aggiungono le modificazioni degenerative più avanzate rappresentate dalle calcificazioni e dalla reazione ossea con aspetto “rugoso” del profilo corticale osseo, nella sede omerale dell'attacco tendineo. Mentre le alterazioni più tardive della entesopatia sono identificabili nei radiogrammi tradizionali spesso grazie alla presenza di calcificazioni, quelle più precoci (edema flogistico; iperemia), vengono identificate solo con Ecografia - sfruttando anche il segnale Doppler (Fig. 4A)- e con RM (Fig. 4B).
SPALLA
Anche se assai più raro, è descritto il coinvolgimento della spalla dovuto al sovraccarico funzionale cronico nel corso del cosiddetto “backswing”, allorquando la mazza da golf impugnata dall'atleta viene a trovarsi dietro la sua schiena, all'inizio del movimento prima di colpire la palla, oppure alla fine seguendo l'inerzia del movimento.
Durante lo svolgimento di tale gesto atletico, le strutture più sollecitate si localizzano in corrispondenza dell'intervallo dei rotatori. Si tratta di una regione anatomica molto esigua, localizzata al versante antero-superiore della spalla, con morfologia triangolare, delimitata dai tendini dei mm. sovra-spinato superiormente e sotto-scapolare inferiormente i quali racchiudono strutture che giocano un ruolo stabilizzante della articolazione: si tratta dei legamenti gleno-omerale superiore, coraco-omerale e l'inserzione con il tratto prossimale del tendine del capo lungo del muscolo bicipite. Il micro-traumatismo cronico di tali strutture provoca il loro coinvolgimento degenerativo che può, in seconda battuta, dare origine ad una rottura. Dal punto di vista clinico, l'alterazione delle suddette strutture può portare a quadri di instabilità dolorosa che si manifestano soprattutto nel corso dell'attività sportiva. Poiché la diagnosi clinica ed anche artroscopica del coinvolgimento delle strutture localizzate nell'intervallo dei rotatori è spesso difficoltosa, l'imaging TAC e RM diviene irrinunciabile per la loro identificazione, soprattutto se effettuato con somministrazione intra-articolare di mezzo di contrasto. Sebbene entrambe le metodiche artro-RM e artro-TAC consentano ottimale analisi della regione dell'intervallo dei rotatori (Fig. 5 AB) per la identificazione delle lesioni la artro-RM è da preferire per la maggiore risoluzione di contrasto che permette più accurata rappresentazione delle componenti capsulo-legamentose e teno-muscolari (Fig. 5 CD).
