Le fratture occulte nello sport

G. Regis
Dipartimento di Diagnostica per Immagini
A.S.O. C.T.O – U.S.U. – M. Adelaide

L’attività sportiva professionistica e dilettantistica ha raggiunto negli ultimi decenni livelli di performance elevati ed in certe situazioni superiori a quelle che possono essere le normali condizioni di preparazione dell’atleta. Numerosi sport praticati possono condurre inevitabilmente a traumatismi importanti che possono sfociare in lesioni scheletriche.
Gran parte delle fratture che si verificano in corso di attività sportive a rischio medio – elevato di trauma come gli sport da contatto o di velocità con o senza mezzi motorizzati, possono essere facilmente diagnosticati sulla base di un sospetto clinico e quindi mediante un semplice accertamento radiografico.
Esistono tuttavia una serie di condizioni in cui un sospetto di frattura può non essere suffragato da un riscontro radiografico o un evento traumatico può non risultare così importante da giustificare una frattura.
In quasi tutte queste situazioni, come noto, il sintomo caratteristico è il dolore, di varia entità, che può essere accompagnato o meno da una tumefazione e/o impotenza funzionale
Nel corso dell’attività sportiva, se si escludono i traumatismi che impediscono il proseguimento della performance dell’atleta e conducono ad un immediato accertamento radiografico di frattura, si possono verificare eventi traumatici che determinano una serie di condizioni algiche così schematizzabili.
Dolore cronico a cui l’atleta non sa dare una reale data d’insorgenza, e che progressivamente incrementa nel corso delle varie performance
- Comparsa di dolore con progressivo incremento dello stesso fino ad indurre l’atleta ad interrompere la performance
- Comparsa di dolore improvviso in corso di un gesto atletico nel massimo momento della performance con interruzione della stessa.
- Comparsa e rapida remissione di dolore dopo un fatto traumatico contusivo, con risveglio della sintomatologia al completamento della perfomance
- Comparsa di dolore improvviso o a breve distanza da un fatto traumatico di tipo contusivo – distorsivo con rallentamento o interruzione della performance.

Tutte queste situazioni possono giungere all’osservazione del medico sportivo, ortopedico o fisiatra con diverse modalità che dipendono dal singolo caso specifico.
L’atleta di alto livello in corso di un allenamento o di una prestazione sportiva ufficiale ha a disposizione uno staff medico in grado di produrre un sospetto diagnostico a cui far seguire un opportuno accertamento. In tutte le altre situazioni la tempestività della valutazione clinica del medico è sempre soggetta alle decisioni dell’atleta, in genere legate alla sua soglia del dolore ed alla “compliance”.
Premesso che ogni tipo di accertamento diagnostico deve essere deciso sulla base del dato clinico, tutte le situazioni sopra descritte possono in alcuni casi trovare la causa o lo concausa del dolore in una frattura.
Ne consegue che così come il compito del clinico risulta estremamente delicato al momento di formulare un sospetto diagnostico e procedere con gli opportuni accertamenti strumentali, allo stesso modo il radiologo a cui viene inviato un atleta con un sospetto di lesione scheletrica deve essere sempre molto attento nel valutare i segni diretti ed indiretti di una frattura, utilizzando eventualmente tutti gli strumenti a sua disposizione per dirimere ogni dubbio.
Tutte i segmenti scheletrici e le articolazioni possono essere interessate, in diversa misura e a seconda del tipo di sport che si pratica, da fratture occulte nella cui definizione in sostanza possono rientrare
1) Le fratture da stress e o da sovraccarico clinica dubbia)
2) Le fratture trabecolari o intraspongiose da impatto (clinica dubbia)
3) Le fratture post traumatiche (impatti ad alta energia o distorsioni) non dimostrabili radio graficamente (clinica fortemente sospetta)
Nel primo caso sono più frequentemente interessate le ossa lunghe, pur non essendo risparmiate le componenti di carico delle articolazioni, e si possono verificare le seguenti condizioni.
- L’accertamento radiografico mette in evidenza una frattura radiograficamente dimostrabile con interruzione della corticale ( ad esempio una frattura di un metatarso in un saltatore) completando la diagnosi di quella che può essere considerata una frattura occulta dal punto di visto clinico.(Fig 1)

- L’accertamento radiografico evidenzia una sottile linea di sclerosi nel contesto della spongiosa ossea di un segmento scheletrico affetto da dolore sub acuto o cronico. Questo tipo di riscontro è più frequente se l’atleta giunge all’accertamento radiografico a distanza dall’evento scatenante, in quanto il reperto è determinato dalla comparsa dei primi segni riparativi a livello della frattura, per l’appunto rappresentati dall’addensamento, dalla sclerosi o dall’ispessimento corticale. In questo caso può non essere necessario alcun altro accertamento radiografico anche se l’utilizzo della RM può consentire di evidenziare con certezza la lesione e soprattutto di monitorizzarne l’evoluzione sulla base dell’edema spongioso perilesionale. (Fig 2 a-b )

- L’accertamento radiografico è negativo e la clinica fortemente sospetta per cui si sottopone l’atleta ad uno studio RM che può dimostrare o l’assenza di lesioni o la presenza di affezioni muscolo tendinee, oppure la presenza di una frattura occulta, evidenziata alla RM da una omogenea alterazione di segnale e confermata poi al controllo TC come frattura del processo unciforme dell’osso omonimo. (Fig 3 a-b)

Nel secondo caso possono essere interessate sia le ossa lunghe sia le superfici articolari e la radiografia è sempre negativa. Questo tipo di fratture non determinano una interruzione della corticale ed in genere si verificano per l’applicazione di una forza eccessiva sulla architettura della spongiosa ossea, con piccole fratture delle trabecole e microemorragie che producono un edema dell’osso. Questo tipo di diagnosi è ad assoluto appannaggio della Risonanza Magnetica in quanto unica tecnica diagnostica dotata di un elevata risoluzione di contrasto ed in grado di evidenziare con opportune sequenze l’edema dell’osso. Bisogna ricordare che a volte il reperto può risultare del tutto occasionale in un quadro clinico silente. (Fig 4 a-b)

Il terzo caso è per certi versi il più delicato in quanto non è così infrequente che un evento traumatico o distorsivo di discreta entità, che conduce l’atleta agli accertamenti radiografici, non produca una riscontro di frattura. In queste situazioni è la clinica, caratterizzata dal gonfiore, dal dolore e dall’impotenza funzionale, ad indurre a proseguire con lo studio RM, sostanzialmente per accertare la presenza di lesioni capsulo legamentose, ma che a volte consente invece di individuare la frattura. Questa evenienza è certamente più comune a livello del polso e del ginocchio, in minor misura nel rachide, al gomito, all’anca e nella caviglia.
In genere questo tipo di fratture può essere anche facilmente svelato da un approfondimento diagnostico con TC. L’utilizzo della RM è dettato sia da un fattore protezionistico, in quanto non si espone il paziente a radiazioni, sia dal fatto che con questa metodica si è in grado di valutare contestualmente tutte le strutture muscolo tendinee, capsulo legamentose e fibro cartilaginee del distretto studiato. (Fig 5) In conclusione possiamo affermare che la medicina sportiva traumatologica ha certamente trovato nella RM un valido supporto nella diagnosi di tutte le lesioni scheletriche e non dell’atleta. Nel caso delle fratture occulte è comunque come sempre indispensabile una attenta valutazione clinica ed un minuziosa analisi delle immagini radiografiche, prima di rivolgersi a tecniche più sofisticate e costose come la RM. n

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