A cura del dott. Carlo Faletti
Resp. Traumatologia dello Sport - SIRM - Radiologia Muscolo-Scheletrica.

Ruolo della risonanza magnetica e dell'artro-rm nello studio del conflitto interno postero-superiore della spalla

F. Di Pietto, M. Zappia1, F. Ginolfi2
Dipartimento di Diagnostica per Immagini AORN A. Cardarelli – Napoli; 1Dipartimento di Diagnostica per Immagini Seconda Università di Napoli;
2Dipartimento di Diagnostica per Immagini Università Federico II di Napoli

Introduzione
Il conflitto interno postero-superiore della spalla è una patologia da sovraccarico funzionale descritta per la prima volta da Walsh nel 1992, tipica dell'atleta "overhead".
Lo sportivo "overhead" infatti compie reiteratamente un gesto atletico caratterizzato dall'estrema abduzione e rotazione esterna dell'arto superiore, oltre i 90° rispetto al piano scapolare: ne sono esempi il pallavolista, il pallanuotista, il tennista, il lanciatore di baseball, il nuotatore etc. Tale gesto determina una sollecitazione della capsula articolare antero-inferiore con secondaria lassità anteriore e traslazione anteriore della testa omerale.
Ne consegue un secondario intrappolamento dei tendini del sovraspinato e dell'infraspinato nello spazio articolare compreso tra il trochite e il versante postero-superiore della glena scapolare.
Il reiterato contatto delle superifici articolari gleno-omerali determina inoltre un'alterazione a carico della componente scheletrica e del cercine fibrocartilagineo glenoideo, sempre in sede postero-superiore.

Quadro clinico
Questa condizione si manifesta inizialmente con una riduzione della velocità di lancio, una perdita del controllo e quindi della performance. Subentra un dolore cronico posteriore di spalla che si accentua con manovra di abduzione ed extrarotazione, ma che talvolta può assomigliare a quello riscontrato nella patologia comune della cuffia dei rotatori.
L'esame obiettivo può mostrare i segni di una instabilità con apprensione e sensazione di sublussazione in abduzione ed extrarotazione, nonché un aumento della rotazione esterna e una riduzione della rotazione interna.

Tecniche di imaging
Lo studio radiografico e la TC possono mostrare, nei quadri più avanzati, alterazioni scheletriche a carico della testa omerale e della glena scapolare in sede postero-superiore evidenti come irregolarità e sclerosi della corticale ossea o presenza di piccoli geodi sottocorticali.
L'ecografia può mettere in evidenza una sofferenza degenerativa o una lesione parziale del versante profondo della cuffia dei rotatori (tratto di passaggio tra sovraspinato ed infraspinato).
Tuttavia l'indagine strumentale di scelta nello studio di questi atleti è rappresentata dalla risonanza ma­gnetica, generalmente integrata dal­la somministrazione intra-articolare diretta di mezzo di contrasto paramagnetico dedicato (artro-RM).
L'esame RM, infatti, grazie alla sua panoramicità e alla sua elevata risoluzione di contrasto, nonché me­diante la somministrazione intra-articolare del mezzo di contrasto, consente di definire la condizione delle componenti scheletriche, di quelle muscolo-tendinee, della fi­bro­cartilagine del cercine glenoideo e della capsula articolare.
Lo studio RM deve prevedere l'utilizzo di sequenze T1 senza soppressione del tessuto adiposo, che bene evidenziano le alterazioni sclerotiche iniziali a carico della corticale ossea e della spongiosa subcondrale nelle sedi di contatto anomalo della testa omerale e della glena scapolare (Fig. 1a).
Le sequenze T2 fat-sat che consentono di identificare piccoli geodi sottocorticali o eventuali focolai di edema della spongiosa (Fig. 1 b e c).
Le sequenze T1 fat-sat che incrementano la risoluzione di contrasto con il gadolinio, risultando particolarmente utili nella definizione della patologia tendinea.
Inoltre nel sospetto clinico di conflitto interno postero-superiore è sempre utile concludere l'esame RM con almeno un'acquisizione in ABER (arto abdotto ed extra ruotato).

Semiotica RM ed Artro-RM
Lo studio RM della spalla nel sospetto clinico di conflitto postero-superiore di spalla deve quindi prevedere l'analisi delle seguenti strutture:

La traslazione anteriore della testa omerale genera nel gesto di abduzione ed extrarotazione un contatto anomalo tra trochite e glena scapolare con possibili fenomeni di fibrosteite e reazione della spongiosa sottocorticale.
è possibile osservare nelle scansioni RM assiali ed ABER una sclerosi della corticale ossea omerale in sede postero-superiore, specie in T1, che può associarsi alla presenza di geodi sottocorticali o alla formazione di una piccola incisura scodelliforme nel cui ambito trova accoglienza il margine postero-superiore della glena (Fig. 1 e 2b).
Le forze di attrito assiali, quindi parallele al maggior asse dei tendini del sovraspinoso e dell'infraspinato, che si generano sulla superficie profonda della cuffia di rotatori durante il gesto di abduzione ed extrarotazione, nonché l'intrappolamento del versante profondo tendineo della cuffia tra trochite e glena postero-superiore, sono causa di lesioni tendinee, generalmente parziali, a partenza dal versante articolare con caratteristica morfologia da slaminamento, cioè con fissurazione longitudinale che segue il maggior asse del tendine.
Tale lesione, che può talvolta sfuggire con arto addotto, anche dopo somministrazione intra-articolare di mdc, risulta ben evidenziabile nelle acquisizioni in ABER dopo somministrazione intra-articolare di mdc.
Infatti il detensionamento del tendine consente il passaggio dell'mdc nell'ambito della lesione (Fig. 2b).
Nelle scansione in ABER position è talvolta possibile dimostrare l'impegno della superficie articolare della cuffia dei rotatori, in particolare il versante posteriore del sovraspinato e quello più craniale dell'infraspinato, nello spazio compreso tra glena e trochite (Fig. 4c).
Il ripetuto contatto delle superfici scheletriche gleno-omerali durante l'abduzione-extrarotazione genera un traumatismo cronico del versante sovraequatoriale del cercine fibrocartilagineo glenoideo, specie in sede posteriore (ore 11 circa).
Nelle fasi iniziali la sofferenza del cercine può manifestarsi con una fibrillazione dei profili ed una sfumata imbibizione contrastografica (Fig. 3).
L'evoluzione del danno fibrocartilagineo può produrre dei veri e propri distacchi ovvero la SLAP lesion: lesione del cercine glenoideo sovraequatoriale che può o meno coinvolgere l'inserzione del tendine del capo lungo del bicipite omerale.
All'origine di tale lesione esiste anche la teoria elaborata da Burkhart nel 2003.
L'autore ritiene che durante la fase di carico del lancio l'estrema rotazione esterna dell'arto genera una forza di torsione alla componente intracapsulare del tendine del CLB che nella sede di inserzione sul cercine glenoideo determina uno scollamento del cercine sovraequatoriale dalla glena (meccanismo del "peel back").
Solo l'artro-RM consente di definire l'eventuale presenza di SLAP lesion, attraverso il passaggio del mezzo di contrasto tra fibrocartilagine e glena.
Non rara è l'associazione di cisti paralabrali alla SLAP lesion, caratteristica comune a tutte le lesioni croniche delle fibrocartilagini, ben evidenti nelle sequenze T2.
Il contenuto denso e gelatinoso di queste cisti sinoviali, che originano dalla fissurazione fibrocartilaginea, non sempre consente la dimostrazione del passaggio del mdc nel contesto della cisti.
La sollecitazione della capsula articolare anteriore ed inferiore durante l'abduzione e l'extrarotazione genera fenomeni di lassità anteriore che possono rendersi macroscopicamente evidenti come ispessimento degenerativo della casula articolare, specie alla inserzione glenoidea.
Tale reperto, meglio evidente in ABER position, può anche associarsi a filtrazioni di mdc attraverso soluzioni di continuo della casula articolare (Fig. 4 c).

Conclusioni
Il conflitto interno postero-superiore della spalla rappresenta una condizione frequente dello sportivo "overhead", talvolta anche di giovane età. Il precoce riconoscimento dei segni e la precisa definizione delle alterazioni anatomiche articolari va eseguito mediante esame RM ed artro-RM al fine di differenziare i soggetti da indirizzare alla rieducazione motoria, atto terapeutico molto utile in questa condizione, da quelli meritevoli di terapia artroscopica. ■

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