Diagnostica per immagini dei traumi muscolari della coscia nellosport

Prof. Francesco S. Ferrari
Diagnostica per Immagini, Performance srl, Siena

Le lesioni muscolari acute sono di frequente osservazione nelle discipline sportive praticate sia a livello amatoriale che agonistico. Gli sport più a rischio sono il calcio, l'atletica leggera e tutti quelli in cui la muscolatura viene sollecitata in maniera massimale anche se per brevi periodi.
I fattori di rischio sono l'inadeguata preparazione, lo scarso riscaldamento, l'eccessivo affaticamento, i terreni di gioco scivolosi o pesanti, l'eccessiva esposizione al freddo, la tensione muscolare da fattori emozionali (ansia da gara) e pregresse lesioni muscolari. Nel calcio, i muscoli della coscia maggiormente colpiti sono quelli posteriori, gli adduttori e, soprattutto il retto femorale, il quale, per motivi anatomici, merita una particolare trattazione.
Le lesioni traumatiche muscolari si distinguono, in relazione alla loro gravità, in traumi minori e traumi maggiori. Un altro criterio classificativo considera il meccanismo lesivo e consente di differenziare i traumi di tipo distrattivo, la cui causa è intrinseca al muscolo stesso sottoposto ad una contrazione esagerata o mal collocata nel tempo oppure eccentrica, dai traumi di tipo contusivo, la cui causa è esterna. I traumi minori comprendono la contrattura, l'elongazione, la DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness), indotti da un meccanismo indiretto, e la contusione lieve, indotta da un agente lesivo che agisce dall'esterno.
I traumi maggiori consistono, in relazione alla gravità, in distrazioni di primo, secondo e terzo grado a seconda delle dimensioni della lesione (da 1 a oltre 3 cm), conseguenza di un trauma indiretto, e in contusioni gravi che comportano la formazione di un ematoma, solitamente nel muscolo vasto intermedio che rimane compresso tra l’agente lesivo e l’osso femorale (classico il trauma inferto dal ginocchio dell’avversario).
La diagnostica per immagini delle lesioni muscolari, in particolare l’ecografia e la risonanza magnetica, è indispensabile per classificare il tipo di trauma, valutare l'entità del danno, l'eventuale insorgenza di complicanze e stabilire i tempi di recupero. La risonanza magnetica permette una diagnosi corretta nelle lesioni muscolari traumatiche, anche di piccole dimensioni, e permette di rilevare le minime alterazioni muscolari clinicamente o macroscopicamente non riconoscibili.
Il retto femorale, muscolo biosseo, è formato sostanzialmente da fibre di tipo 2 deputate ad una rapida contrazione che tuttavia risultano particolarmente vulnerabili a forze eccentriche espresse nelle massime contrazioni negli sport di salto e sprint. Il retto femorale, dal lato craniale, ha un tendine diretto che si inserisce alla spina iliaca antero-inferiore ed un tendine riflesso che si inserisce inferiormente, poco al di sopra del margine del tetto del cotile. Il tendine riflesso, con una vasta aponeurosi centrale e profonda, è sede frequente di lesioni, in particolare nei calciatori.
Il muscolo retto femorale può rompersi alla giunzione miotendinea prossimale (Fig.2) o distale, ma le rotture più comuni interessano l’inserzione delle fibre muscolari nell’aponeurosi profonda distale, mentre le lesioni prossimali sono difficili da individuare clinicamente se piccole e profonde e vengono dimostrate sia con ecografia che con la risonanza magnetica. Le rotture di grado elevato del muscolo retto distale sono facilmente diagnosticabili clinicamente per la tumefazione del moncone muscolare retratto durante la contrazione della coscia. Invece le rotture dell’aponeurosi profonda centrale sono clinicamente insidiose e più difficili da diagnosticare perché non si associano alla retrazione del muscolo e alla tumefazione del moncone oppure la tumefazione del muscolo può deviare la diagnosi.
In base alla importanza del trauma, le lesioni aponeurotiche centrali vengono classificate in 3 stadi. Le lesioni di tipo 1 sono di minime dimensioni, si associano a dolore moderato della coscia e l’ecografia mostra un muscolo retto femorale di normali dimensioni con un’area a varia ecogenicità, mal definita, intorno al tendine riflesso da riferire all’ematoma secondario alla rottura mio tendinea (Fig.1).

 

Fig. 1 Piccola disinserzione aponeurotica centrale a: ET, alone ipoecogeno di edema periaponeurotico b: RM, sequebnza T2 pesata, alone iperintenso di edema periaponeurotico c: RM, sequenza STIR, soppressione del grasso, esalta la dimostrazione dell’edema e delle soluzioni di continuo

In qualche caso l’aponeurosi è indistinguibile dal tessuto muscolare circostante. La risonanza magnetica, più sensibile al liquido nelle sequenze T2 pesate e STIR, è in grado di dimostrare facilmente il piccolo ematoma intorno all’aponeurosi centrale (Fig.1). Le lesioni di tipo 2 sono caratterizzate da tumefazione e edema del muscolo associato a vivo dolore. Alla ET il muscolo appare decisamente tumefatto ed il diametro antero-posteriore è nettamente incrementato e nel suo contesto si rileva un’area ipoecogena, l’ematoma, che circonda il tendine riflesso. Ancora più perifericamente a quest’area, si rileva spesso un alone iperecogeno (fig.3) che corrisponde alla infiltrazione emorragica del muscolo. In questo tipo di lesione, le altre parti del muscolo, trattandosi di una disinserzione aponeurotica centrale, sono normali. Le lesioni di tipo 3 costituiscono una completa rottura del complesso mio tendineo e sono caratterizzate ecograficamente da un grossolano ematoma associato alla retrazione del ventre muscolare.
L’ET è piuttosto importante nel follow up della lesione perché è in gado di dimostrare i processi cicatriziali rappresentati da aree iperecogene peri-aponeurotiche, dai segni di retrazione asimmetrica del muscolo e dalle calcificazioni.
Le avulsioni parziali del muscolo retto femorale appaiono alla ecografia come aree di forma fusata, ipoecogene; le scansioni secondo l’asse lungo del muscolo sono importanti per valutare le disinserzioni dell’aponeurosi distale , anche nel caso di rotture croniche che consistono in aree di riduzione volumetrica del muscolo associate a involuzione adiposa, iperecogena.
Le rotture complete del retto femorale sono caratterizzate da un completo distacco del muscolo dal tendine del quadricipite e alla ecografia il ventre muscolare appare irregolarmente arrotondato e retratto; esso può essere circondato da un ematoma, con vari gradi di ecogenicità a seconda del tempo intercorso dall’evento traumatico alla osservazione (iperecogeno nelle prime ore, poi progressivamente più ipoecogeno). In ogni caso, l’aponeurosi a valle del moncone muscolare appare sempre ipoecogena per l’edema ed ispessita.
In generale, le lesioni traumatiche muscolari della coscia, sono particolarmente ricorrenti nei calciatori; pertanto, la scelta del tipo di terapia da intraprendere, conservativa o chirurgica, riveste un ruolo importante, poiché consente, quando appropriata, di ridurre la durata del periodo di inattività e di aumentare le possibilità di restituito ad integrum del muscolo leso.
L'ecografia e la risonanza magnetica rivestono un ruolo di primo piano nello studio delle lesioni muscolari e la loro capacità di individuare alterazioni del tessuto muscolare è strettamente correlata al grado di edema del muscolo leso; la risonanza magnetica viene considerata il gold standard. Come abbiamo già osservato, non esiste una classificazione univoca dei traumi muscolari e risulta ancora più complessa quella dei traumi minori, i quali possono presentare quadri di imaging sovrapponibili; soltanto attraverso l'integrazione dell'esame strumentale con un accurato esame clinico-anamnestico è possibile formulare un bilancio antomo-clinico esatto. L'esiguo numero di traumi minori osservati nella pratica clinica è da imputarsi non alla loro scarsa frequenza, bensì alla sintomatologia sfumata; il valore di sensibilità della ecografia è sensibilmente inferiore rispetto a quello ottenuto nei traumi maggiori (78% vs. 93% circa) e scaturisce dal fatto che nel trauma minore il quadro ecografico è sfumato e poco evidente se l'edema muscolare è di scarsa entità e questo dato riguarda essenzialmente le DOMS; invece, la risonanza magnetica individua accuratamente l'edema muscolare, ma il pattern è aspecifico e per un suo corretto inquadramento è necessaria l'integrazione con dati di laboratorio, quali il dosaggio della creatin-chinasi. Il successo diagnostico della risonanza magnetica si realizza a patto che la scelta delle sequenze e l’orientamento delle scansioni siano corretti; in tal caso la sensibilità nella diagnosi delle contratture e delle elongazioni sarà superiore all’85%; infatti, l'edema muscolare di grado elevato favorisce l'identificazione della lesione. In tali condizioni, l’ecografia con trasduttori ad alta frequenza può dimostrare una diffusa ipoecogenicità con dislocazione dei fasci terziari. Inoltre, l’ecografia può dimostrare le contusioni di lieve entità; in tali evenienze, data l'origine estrinseca del trauma, l'operatore viene orientato dalla conoscenza del punto di impatto; l’aspetto ecografico delle piccole contusioni non si differenzia sostanzialmente da quello osservato negli altri traumi minori; in tutti i casi, infatti, il quadro è caratterizzato da imbibizione edematosa del muscolo in assenza di soluzioni di continuo delle fibre muscolari. La differenziazione è possibile solo sulla base dei dati anamnestici e dell’esame obiettivo.
Per quanto riguarda i traumi maggiori, l'ecografia mostra valori di sensibilità piuttosto alti nell'individuazione delle distrazioni. L'entità delle alterazioni tissutali condiziona l'aspetto del quadro ecografico; in effetti, esistono differenze significative tra le distrazioni di II grado (fino a 3 cm), sempre individuabili e quelle di I grado (circa 1 cm). In effetti, l’ecografia può sottostimarne l'entità, ma permette di localizzare quasi sempre la lesione, il cui grado viene correttamente valutato dalla risonanza magnetica. La sottostima è da imputarsi al fatto che alcune lesioni possono trovarsi in regioni profonde del quadricipite femorale e quindi più difficilmente esplorabili.
L’ecografia consente di evidenziare le lesioni caratteristiche delle distrazioni muscolari: la discontinuità dei fasci terziari, l'edema reattivo e l'ematoma. Nelle distrazioni di primo grado, il coinvolgimento di un esiguo numero di miofibrille può rendere difficile il riconoscimento della lesione e pertanto è utile il ricorso alla risonanza magnetica. Nelle lesioni di maggiore gravità (II e III grado), in cui è coinvolto un numero maggiore di miofibrille, si evidenzia un ematoma ipo o anecogeno che può rimanere localizzato oppure estendersi lungo le fasce. Nel periodo immediatamente successivo al trauma, lo spandimento emorragico iperecogeno maschera l'entità reale della lesione; una ecografia eseguita dopo 48–72 ore rivela l'evoluzione dell'ematoma e l'estensione dell'area lesa. In caso di rottura completa del ventre muscolare, i fasci retratti appaiono all'ecografia con la tipica immagine a “batacchio di campana”, circondati dall'ematoma ipoecogeno. L'esame dinamico secondo l’asse lungo del muscolo è fondamentale in tutti i casi e particolarmente nelle distrazioni di primo grado, dal momento che consente di rilevare l'allontanamento e la dislocazione dei fasci terziari e di valutare l'effettiva estensione della lesione.
Le distrazioni muscolari sono riconoscibili alla risonanza magnetica per i cambiamenti del volume e dell'architettura muscolare, per le variazioni dell'intensità del segnale e per le alterazioni dei tessuti circostanti. Le scansioni assiali consentono di effettuare una valutazione comparativa, di evidenziare le variazioni del volume muscolare e le alterazioni dell'intensità del segnale. Le immagini coronali o sagittali, lungo l'asse del ventre muscolare, permettono di definire facilmente l'estensione della lesione.
In tutti i pazienti con gravi contusioni, l'ematoma viene evidenziato sia dalla ecografia che dalla risonanza magnetica con valori di sensibilità piuttosto alti.
Esiste una classificazione ecografica delle lesioni muscolari maggiori in 4 tipi, in base alla percentuale di muscolo coinvolto, ma è essenziale operare una distinzione tra lesioni che hanno provocato un ematoma e lesioni che hanno provocato solo una lacerazione delle fibre muscolari. Questo è un criterio fondamentale per stabilire il periodo di inattività dell'atleta che sarà di 1–2 settimane per le lesioni senza ematoma e di almeno 4 settimane per i traumi con ematoma. L'ecografia mostra una sensibilità per i traumi maggiori molto più elevata rispetto a quella per i traumi minori, per il fatto che la capacità di individuare questi ultimi è limitata ai casi in cui l'edema muscolare è importante, dove è possibile valutare con maggiore accuratezza l'estensione della lesione, la percentuale di muscolo coinvolto, la grandezza della cicatrice e le eventuali complicanze . Nelle lesioni acute del retto femorale, muscolo superficiale, sia la ecografia che la risonanza magnetica concordano nel localizzare la lesione e nel valutarne l'entità; pertanto, in queste lesioni, l’ecografia deve essere considerata indagine di prima istanza. Nella valutazione di muscoli più profondi, invece, si osserva una certa discrepanza tra i risultati della ecografia e quelli della risonanza magnetica; quest'ultima fornisce una stima più corretta dell'entità del danno.

Fig. 2: piccola disinserzione aponeurotica prossimale del muscolo retto femorale, area ipoecogena fusata Fig.3: disinserzione aponeurotica centrale del retto femorale, tipo 2, con alone iperecogeno che circonda l’aponeurosi

In conclusione, l’ecografia mostra alcuni limiti nello studio della patologia muscolare, in particolare della coscia, quali: il potere di risoluzione limitato al fascio terziario, l'incapacità di identificare le alterazioni patologiche del fascio secondario, del fascio primario e delle miofibrille e la difficoltà nel valutare i piani muscolari profondi, ma essa costituisce la tecnica di prima istanza per la facile accessibilità, per il favorevole rapporto costo-beneficio, per la possibilità di valutare la dinamica del muscolo e per la sufficiente affidabilità nella stima dell'entità del danno. La risonanza magnetica consente di recuperare i falsi negativi ecografici per i seguenti vantaggi: multiplanarietà, panoramicità, possibilità di valutare i piani muscolari profondi, capacità di evidenziare lesioni di piccole dimensioni.

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