L’impingement tibio-tarsico nello sportivo
Antonio Barile, Valeria Allegra Pupillo, Carlo Masciocchi
Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Università degli Studi di L'Aquila

Con il termine sindromi da conflitto o da impingement tibio-tarsico si designa essenzialmente un gruppo di condizioni patologiche molto frequenti nello sport. Esse possono essere correlate a esiti di traumi distorsivi o a sovraccarico funzionale a tale livello. Sintomi e segni clinici possono mimare una varietà di quadri patologici e una diagnosi accurata è spesso difficile e la terapia conseguente ritardata. Tuttavia, la diagnostica per immagini ed in particolar modo la Risonanza Magnetica (RM) può risultare utile ai fini della diagnosi.

Le sindromi da impingement possono essere distinte in 4 tipi diversi: anteriore, antero-laterale, posteriore, e mediale.
L'impingement anteriore è una causa comune di dolore negli atleti, in particolare giocatori di baseball, calciatori e ballerini, che sono categorie soggette a stress ripetuti durante la dorsiflessione della caviglia e a reiterati impatti nell'atto del calciare. Tuttavia si descrivono altri fattori predisponenti quali deformità congenite del piede (piede equino) e lassità del complesso legamentoso laterale, condizione che agevola la sublussazione anteriore della tibia. La sindrome è caratterizzata da rigidità e limitazione alla dorsiflessione del piede associata a dolore in sede periastragalica anteriore e a livello del mesopiede con irradiazione al malleolo laterale. Morris, che la definì “ la caviglia dell'atleta”, descrisse questa sindrome per la prima volta nel 1943. Tale condizione è riconducibile alla formazione di speroni ossei od osteofiti a livello del margine anteriore dell'epifisi tibiale e/o della superficie articolare contrapposta dell'astragalo in prossimità del collo dell'astragalo. Si tratta di proliferazioni ossee che si formano ai bordi della cartilagine articolare delle superfici dove non è applicato il carico in seguito a microtraumatismi reiterati e vanno distinte dagli osteofiti da trazione , dovuti a forze avulsive. La diagnosi si pone mediante l'esame radiologico convenzionale, eseguito in proiezione laterale e con la caviglia in dorsiflessione massima, e l'esame di Risonanza Magnetica, che su piani sagittali mostra gli stessi aspetti ed in più ci dà informazioni sulla intra od extracapsularità dell'osteofita (Fig. 1).

Utile è la valutazione dei rapporti con i tessuti molli adiacenti, in particolare la capsula articolare, al fine di pianificare il successivo trattamento, che consiste nella resezione artrotomica o artroscopica delle formazioni ossee; questo porta alla regressione del dolore ed al recupero della funzionalità articolare.
L'impingement antero-laterale si osserva a livello di un recesso sinoviale localizzato tra tre strutture ossee: tibia, fibula e astragalo; tale area anatomica è delimitata anteriormente dal legamento tibio-peroneale antero-inferiore e dal legamento peroneo-astragalico anteriore, ed inferiormente dal legamento peroneo-calcaneale. La sindrome è caratterizzata da dolore cronico in sede laterale esacerbato durante l'eversione o la dorsiflessione del piede, e dal salto su un piede. L'esame clinico documenta dolore nella regione antero-laterale del piede e tumefazione nelle fasi più avanzate. L'impingement può essere causato da un solo trauma o da microtraumi ripetuti. La distorsione di caviglia è universalmente considerata uno dei più comuni traumi osservati; si ha soprattutto durante l'attività sportiva ed è più frequente soprattutto nei giocatori di basket e nei calciatori, e nella maggior parte dei casi si tratta di pazienti che hanno meno di 35 anni. Nell'85% dei casi, l'evento traumatico si ha in inversione e coinvolge il complesso legamentoso laterale, nel quale il legamento più facilmente colpito è il legamento peroneo-astragalico anteriore. Il trattamento conservativo porta alla guarigione senza complicanze nella maggior parte dei casi; tuttavia si è stimato che circa il 3% delle distorsioni di caviglia può portare ad una sindrome da impingement antero-laterale. Un trauma in inversione con almeno una lesione parziale del legamento talo-fibulare anteriore può determinare un danno con conseguente reazione infiammatoria della sinovia a livello dell'interlinea articolare antero-laterale. In assenza di un adeguato trattamento di immobilizzazione o di riabilitazione, può aversi ipertrofia e fibrosi cicatriziale a livello della sinovia. La cronicizzazione di questi fenomeni può portare allo sviluppo di una proliferazione che si estende nel recesso antero-laterale e che causa impingement meccanico e dolore. Più raramente questa massa può determinare l'erosione della porzione antero-laterale del domo astragalico, con conseguente sviluppo di foci di condromalacia. Oltre all'ispessimento ed alla deformità cicatriziale del legamento tibio-fibulare anteriore, la RM eseguita su piani di scansione assiali e sagittali, mostra, soprattutto in presenza di versamento intra-articolare, un'intensità di segnale intermedia del tessuto sinoviale sia nelle sequenze T1 che T2 pesate (Fig. 2). RM ed artro-RM, soprattutto in presenza di versamento intra-articolare, sono in grado di documentare sia l'ipertrofia sinoviale, causa di impingement antero-laterale, che eventuali lesioni cartilaginee, ossee e legamentose associate.

La sindrome da impingement posteriore, tipica dei danzatori e dei ginnasti, è di solito determinata dalla presenza di un os trigonum o da un tubercolo posteriore dell'astragalo prominente che determinano una reazione infiammatoria sinoviale a tale livello. Ci sono, comunque, altre cause ossee e dei tessuti molli, che giustificano il termine generico di impingement posteriore di caviglia. All'esame obiettivo si hanno dolore durante la flessione plantare passiva e dolorabilità alla palpazione della porzione posteriore della caviglia con possibile limitazione alla flessione plantare. Queste alterazioni sinoviali sono ben dimostrabili all'esame RM che mostra la distensione di queste strutture sinoviali, dovuta alla presenza di versamento, documentato da una tipica iperintensità di segnale nelle sequenze T2 pesate e ipointensità nelle sequenze T1 pesate; anche le cause di impingement sono dimostrate con questa tecnica (Fig. 3).

La RM è in grado inoltre di porre una diagnosi differenziale con un'ampia varietà di cause determinanti una sindrome dolorosa posteriore di caviglia, che clinicamente può mimare la sindrome da impingement posteriore. Tra queste sono incluse: lesioni del tendine d'Achille, borsiti retro-calcaneale, tenosinovite del tendine flessore lungo dell'alluce, artrite tibio-talare o sottoastragalica, lesioni osteocondrali, sindrome del tunnel tarsale, instabilità post-traumatica, distrazioni o sublussazioni dei tendini peronieri.

L'impingement mediale, di evidenza meno frequente, può essere la conseguenza di lesioni delle componenti profonde del legamento deltoideo, soprattutto del legamento tibio-talare anteriore o della sovrastante capsula articolare antero-mediale.
Il legamento deltoideo è una complessa struttura formata da 5 fasci di fibre superficiali e profonde, tutte originanti dall'apice del malleolo mediale. Rotture isolate del legamento deltoideo senza evidenza di fratture del malleolo interno sono evenienze rare. Anche in questi casi tuttavia la RM consente di porre una diagnosi dell'impingement sinoviale ed eventualmente di differenziarlo da altre alterazioni che possono simulare la stessa condizione patologica.

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Fig. 1 - Impingement osseo tibio-tarsico. (A) Ricostruzione 3D- TC con piede in dorsiflessione in cui si documentano gli speroni ossei sia del profilo tibiale anteriore che dell'astragalo (frecce). (B) Artro-RM sul piano sagittale che ben documenta la intracapsularità degli osteofiti (frecce).

Fig. 2 - Impingement antero-laterale. La presenza di tessuto fibro-sinoviale ipertrofico e reattivo (frecce) è ben evidente sui piani assiali RM senza (A) e dopo somministrazione di m.d.c. paramagnetico (B).

Fig. 3 - Impingement posteriore. La scansione RM T2 pesata sul piano sagittale documenta la presenza di un “os trigonum” ipertrofico con associata reazione sinoviale circostante (freccia).

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