Andamento epidemiologico statistico dei traumi nella pallamano Europea

Pasquale Tamburrino*, Rosario D’Onofrio°, Vincenzo Manzi
* Medico della Nazionale Italiana di Pallamano
° Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Introduzione
La pallamano è classificata come uno sport di squadra ad impegno aerobico-anaerobico alternato con una attività metabolica a carico principalmente del sistema anaerobico-alattacido.
Nell’esprimere la propria complessa, gestualità motoria, al giocatore di pallamano vengono richieste un elevato impegno delle masse muscolari e alti livello di forza distrettuale. (1)
L’handball è un sport veloce, esplosivo, dove di fatto un’atleta durante un incontro effettua numerosi cambi di direzione, di ritmo, salti, oltre che tiri in elevazione ed in tuffo.
Lo “scontro” fisico o meglio il contatto-contrasto si sussegue con una frequenza altissima, durante lo svolgimento delle fasi offensive e difensive del gioco. Da qui, si evince, che il rischio di eventi traumatici a carico dell’apparato osteo-mio-articolare è alto ed inevitabile.
L’obiettivo di questo lavoro è quello di scandagliare la letteratura esistente sulla traumatologia nell’handball e proporre una rassegna dei più importanti lavori internazionali, al fine di identificarne i fattori di rischio e le lesioni più frequenti durante l’attività agonistica.
Indagine epidemiologica nella Pallamano / Handball Europea
Già nel 1988 la pallamano fu oggetto di studio da parte di Nielsen AB, Yde J., (2). L’incidenza delle lesioni, riscontrabili su 221 giocatori di handball, risultava essere 4,6/1000 ore di allenamento e 11,4/1000 ore di gara.
I traumi all’arto superiore erano il 41% del totale, all’interno del quale il 21% ricollegabili a lesioni delle dita.
Le distorsioni della caviglia rappresentano il danno più frequente con il 33%, con le patologie da overuse ancorate intorno al 18%.
Il rischio di “reinjury” rimane molto alto nella pallamano; come negli altri sport, esse sono riscontrabili, in percentuale, intorno al 32%.
Il meccanismo principe di lesione, secondo gli autori, resta il contatto/contrasto e questo è una situazione di gioco che si verifica soprattutto durante il tiro (31% delle lesioni).
Errori tecnici durante la ricezione della palla, sono il meccanismo traumatico primario per la maggior parte degli eventi lesivi a carico delle articolazioni metacarpofalangee e interfalangee. Dopo gli eventi lesivi il 73% dei giocatori infortunati risultano essere assenti dagli allenamenti e dalle gare per più di 1 settimana.
Il 41% dei giocatori di pallamano, non arrivano ad una guarigione clinica e sportiva soddisfacente avendo “problemi” fino al termine ed oltre della stagione. Il 40 %, degli atleti ricorre a cure e trattamenti, non professionali.
È possibile riscontrare una patologia cronica della cerniera lombo sacrale soprattutto negli atleti over 28 anni.
In un recente lavoro Tamburrino P. e D’onofrio R. (17) sul campionato 2003/2004 di serie A1 di pallamano maschile, hanno studiato un campione di 90 giocatori, appartenenti a 6 squadre.
La ricerca epidemiologica ha evidenziato per l’arto superiore che le patologie flogistico/degenerative sono legate alla ripetitività del gesto tecnico di tiro che crea un’over stress a carico dell’apparato muscolo - tendineo della spalla in particolar modo del sovraspinoso e del capo lungo del bicipite brachiale.
Per la mano gli eventi distorsivi sono legati soprattutto per una cattiva ricezione della palla, a cadute sul terreno di gioco durante le acrobazie, o a “blocchi del braccio” dei difensori durante la fase di tiro/passaggio.
A carico dell’arto inferiore sono state annoverate patologie da overuse come il jumpe’s knee. (Fig 1 presente nel 41% dei casi riscontrati.) Questo è riferibile ai diversificati fondi del terreno di gioco: risulta evidente che la conformità dei terreni di gioco elastici naturali (parquet) costituiscono strutture assorbenti le quali tendono a ridurre al massimo “i traumi da contraccolpo”.

 

Gli autori hanno comunque statisticamente riscontrato, ai vertici della piramide traumatologica nella pallamano italiana, le contusioni e i traumi distorsivi della tibio tarsica (il 73% di tutte le distorsioni) (Fig 2) con un picco massimo raggiunto durante gli allenamenti (58%) (Fig 3) e riscontrate senza nessuna protezione preventiva (Fig 4).Nella pallamano i traumi contusivi (Fig 5)

 

sono statisticamente evidenziabili in tutti i giocatori indipendentemente dal ruolo che essi ricoprono in campo. Esse sono nel 48% a carico della coscia, in particolar modo del quadricipite.
La contusione al quadricipite si verifica nel corso delle varie forme di difese, la cui impenetrabilità tattica costringe gli attaccanti a ricercare, dalla linea dei 6-9 metri, il tiro da fuori o in sospensione, in elevazione e in salto. Questo modello funzionale di gioco comporta soprattutto nella fase di atterraggio, un contatto tra coscia del difensore e il ginocchio dell’attaccante con un evento contusivo consequenziale.
Il programma riabilitativo funzionale per il ritorno allo sport agonistico attuato non si discosta da quello degli altri sport di salto e da i molti presenti in letteratura (19) (Fig 6).

È chiaro che un trattamento “funzionale” dopo trauma distorsivo della tibio-tarsica, salvaguardia la propriocettività, esaltandone l’importanza spesso trascurata che essa ha sul controllo neuromuscolare di un’articolazione così fondamentale in uno sport di salto come la pallamano.
La studio effettuato sui giocatori di una squadra di A1 di handball (17) ha evidenziato che gli atleti che incorrevano in traumi distorsivi della tibio - tarsica, durante il campionato, erano quelli che nello screening posturale effettuato nella fase di pre-season, presentavano deficit della flessibilità del gastrosoleo.
Una riduzione dell’attività, in termini di flessibilità e di forza del gastrocnemio e del soleo, può essere il fattore predisponente per ulteriori lesioni della tibio-tarsica e successive alterazioni posturali ascendenti compensative.
Zakas A. (22) a proposito di flessibilità, afferma che esercizi di stretching inseriti nel warm -up prima della gara/e allenamento hanno un transfert positivo sulla flessibilità e sul range of motion dell’arto inferiore in giocatori junior di pallamano.
È nota l’importanza dell’attività muscolare del gastrocnemio e del soleo sulla caviglia durante, ad esempio l’esecuzione dello squat, uno degli esercizi in catena cinetica chiusa più usati per lo sviluppo della forza dagli atleti.
L’impegno muscolare del gastrocnemio aumenta con l’aumentare della flessione del ginocchio e decresce con l’estensione (21).
Il picco dell’attività muscolare del gastrocnemio è collocata in un range tra i 60° e 90° di flessione del ginocchio (20).
Un accorciamento del tibiale anteriore può causare una diminuzione della flessione plantare, mentre viceversa una tensione del gastrocnemio e del soleo può contribuire ad una tensione eccessiva del tibiale anteriore.
In questo gioco di equilibri diventa importante la normalizzazione articolare delle catene muscolari e dell’intera catena cinetica dell’arto inferiore.
Il controllo neuromuscolare dell’articolazione tibio-tarsica è legata ad un’ottimale attività muscolare.
La letteratura suggerisce training propriocettivi atti a stimolare una più rapida e veloce risposta muscolare al fine di ottimizzarne il controllo durante le espressioni gestuali di gioco .
Leidinger A. et al. (3) su 286 atleti di pallamano della German Handball Association (DHB), riportava un numero pari a 540 lesioni in 5 anni di attività agonistica .
Per Lindblad E. et al (6) il 62% delle lesioni erano ricollegabili a distorsioni e distrazioni a carico dell’arto inferiore mentre il 12% erano fratture.
Il 68% dei giocatori infortunati rimanevano assenti dalle gare, come riportato precedentemente per più di 1 settimana.
Altri autori quali Yde J., Nielsen A.B. (5) in uno studio prospettico su 302 giovani atleti praticanti calcio, handball e basketball annotarono 119 lesioni a carico dell’apparato osteomioarticolare. L’incidenza delle lesioni su 1000 ore, di gioco, era :

• di 5,6 nei calciatori,
• di 4,1 nella pallamano,
• di 3,0 nel basket

Le distorsioni metacarpo-falangee rappresentavano, invece, il 32% mentre quelle della tibio tarsica, circa il 25% di tutte le lesioni.
Le lesioni muscolari dei flessori ed estensori del ginocchio rappresentano il 10% del totale; le tendinite ed apofisiti il 12%.
Furono riscontrate dagli autori, inoltre 4 fratture, 1 lesione del legamento crociato anteriore e 2 lesioni meniscali.
Nell’indagine epidemiologica effettuata viene evidenziato che nel gioco del calcio la maggior parte dei traum, sono ricollegabili a contatti-contrasti; al contrario nell’ handball e nella pallacanestro gli infortuni accorsi agli atleti durante gli allenamenti e la gara erano spesso causati da azioni di non contatto-contrasto o durante modelli diversificati della corsa.
Per Wedderkopp N., Kaltoft M., et al. (15) l’obiettivo era esaminare la natura, l’estensione e la gravità di danni sportivi nelle squadre europee junior femminili di pallamano identificandone i fattori etiologici che concorrono alle lesioni.
Vennero inserite nello studio ventidue squadre con 217 giocatori, di età compresa fra i 16-18 anni. Fu osservata una incidenza traumatologica delle lesioni, molto alta durante le gare con 40,7 per 1000 ore di gioco.
Il “Backplayers” era il ruolo che aveva la più elevata frequenza di lesioni (54,8/per 1000 ore di gioco). Gli autori rilevarono un alta incidenza, delle lesioni il 92,9% il 7,1% delle quali erano patologie da overuse.
Per ultimo Seil R., Rupp S. et al, (8) cercarono di valutare, con uno screening retrospettivo, le lesioni traumatiche in 186 giocatori maschi di 16 squadre di pallamano. La percentuale delle lesioni è stata di 0,8 per 1000 ore di allenamento e 13,5 per 1000 ore che gioco. I traumi erano predominanti nell’arto inferiore con eventi traumatici alla caviglia, che sono poi dimostrati essere la lesione più frequente.
I 2/3 delle lesioni si verificarono durante fasi di gioco offensive, 1/3 di queste lesioni durante ad azioni di contropiede.
“Handball goalie’s elbow’”
Una delle patologie maggiormente caratteristica della pallamano riguarda il gomito ovvero “handball goalie’s elbow” patologia a carico dei portieri.
Per Tyrdal S, Olsen BS (9) il meccanismo eziopatogenetico del “handball goalie’s elbow” è legato agli aspetti biomeccanici del gesto tecnico della parata.
Il carico in “iperestensione” dovuto al violento contatto con la palla induce ad una lassità della articolazione del gomito che è posizionata, come modello di parata intorno ad una flessione 50 gradi.
Nessuna instabilità è riscontrabile ad una flessione del gomito ad oltre 90 gradi.
I cambi della cinematica durante l’impatto con la palla, sono ricollegabili ad un “forzato-valgo e rotazione assiale esterna ed interna”.
Per Tyrdal S, Pettersen OJ (10) il quadro clinico dell’“handball goalie’s elbow” è rappresentato da un dolore acuto, vivo localizzato al gomito, che diventa talmente invalidante da richiedere la sospensione dell’attività agonistica anche per lungo tempo.
A tal uopo hanno cercato di esaminare (10) l’effetto di un programma di training di forza in portieri con “handball goalie’s elbow” affinché questo possa prevenire una patologia così “ribelle” a qualsiasi trattamento e dall’altro verificarne la validità nel ridurre i tempi riabilitativi.
Il protocollo di lavoro prevedeva esercizi concentrici ed eccentrici per l’arto superiore con un carico approssimativamente di 1-RM con 8 a 10 ripetizioni da eseguirsi 3 volte al giorno, per 3 sedute a settimana.
Furono indagati la forza muscolare riferita al movimento di flessione ed estensione del gomito, del polso e al movimento di prono e supinazione dell’avambraccio.
L’analisi valutativa coinvolgeva 16 portieri dilettantistici (10 uomini e 6 donne) con 25 “gomiti” (12 destri e 13 sinistri) tutti con “handball goalie’s elbow”.
L’età media degli atleti censiti era 21,0 (range16-35) anni mentre il dolore al gomito aveva una durata di “incubazione” per 28,9 (range 3-54) mesi. I giocatori furono testati sia all’inizio del training che dopo i 24 mesi di lavoro.
I test di forza effettuati mostrarono un immediato miglioramento di tutti i livelli di forza ed un decremento importante del quadro clinico.
Lo studio indica che specifici training di forza possono essere molto efficaci nel ridurre i tempi riabilitativi in portieri con “handball goalie’s elbow” .
Un altro studio che riguarda atleti con “handball goalie’s elbow” è quello di Tyrdal S, Bahr R. (14). Un questionario fu spedito agli allenatori di 449 senior e 32 junior squadre minori in Norvegia nel 1992.
Di questi, 304 tecnici risposero con una percentuale del 63%.
Su questa base si evidenziò che un totale di 329 su 729 portieri (45±1,8%) e 166 su 4120 giocatori (4,0±0,3%) avevano accusato durante l’attività quotidiana di gioco sintomi acuti o cronici riferiti ad uno o ambo gomiti.
Durante un periodo di osservazione di 2 anni dal 1992 al 1994, l’ 8,6±1,8% dei portieri accusò algie del gomito.
L’articolo conclude che il “dolore al gomito” e i deficit funzionali ad esso legato rimangono un problema significativo, estremamente invalidante per un gran numero di portieri di pallamano.
Anche Popovic N., Ferrara M.A. et al (11) hanno voluto comparare su 40 giocatori le manifestazioni degli stress meccanici in valgo sul gomito dovute alle forze ripetitive rapportabili al contatto con la palla che arriva a velocità diversificate.
La valutazione fu effettuata attraverso imaging strumentali di routine (Rx, ecografia, e RMN).
L’ecografia evidenziò un significativo aumento di spessore del tendine del flessore-pronatore (0,90± 0,56 mm), del tendine di estensore (0,96 ± 0,50 mm), del tendine di tricipite (0,69± 0,27 mm),
legamento collaterale e mediale (0,47±0,24 mm) valori risultavano sistematicamente più alti sull’arto superiore dominante.
L’esame ecografico mostrò effusioni intra-articolari nel 67% ed i piccole calcificazioni periarticolari nel 33,3% dei giocatori esclusivamente nei gomiti dominanti.
Questo studio dimostra che lo stress ripetitivo sull’arto superiore nei portieri di pallamano è responsabile dei cambiamenti fisiologici e patologici nel gomito.

Le lesioni del lca nella pallamano
La gestualità nella pallamano si esprime attraverso modelli diversificati di corse, (totale che va da 2000 a 6000 metri durante la gara (32)) associate ad una serie di abilità fisiche e tecniche molto complesse come cambi di direzione di velocità, salti, balzi, tiri in elevazione ed in tuffo che sottopongono l’articolazione del ginocchio, come del resto tutto l’arto inferiore, a stress diversificati di carico.
La ripetitività del gesto tecnico predispone il giocatore di pallamano a patologie traumatiche lesive a carico del pivot centrale del ginocchio e in particolar modo a carico del legamento crociato anteriore.
Il meccanismo eziopatogenetico è ricollegabile soprattutto a movimenti di cutting o atterraggio dopo un salto, e comunque senza un preciso contatto diretto con altro giocatore.(26)
Olsen E., Engebretsen L. et al. annotarono per esempio 32 lesioni traumatiche del Lca durante una stagione (1998-99) di pallamano.
Di queste lesioni, il 24 (75%) si verificò durante la competizione :
• di 84% nella fase di attacco,
• il 59% durante un movimenti di cutting,
• il 19% nella fase di atterraggio dopo un salto.
Nel 63% dei casi gli atleti riportarono una lesione del lca senza nessun contatto con un avversario.
Nel campionato italiano la maggior parte dei meccanismi lesivi a carico del Lca sono riferite a modelli diversificati di corsa soprattutto nei cambi improvvisi di direzione che rappresentano il 36% dei modelli totali espressi durante una gara.
Rispetto alla corsa rettilinea i movimenti laterali, in particolar modo quelli che precedono le penetrazioni offensive, presentano una più alta sollecitazione a carico del ginocchio a causa dei movimenti in varo-valgo combinati a rotazione interna ed esterna.
La maggior parte delle lesioni del legamento crociato anteriore nella pallamano Europea si verificano durante la “side-step cutting manoeuvre”.
D’onofrio R. Manzi V. et al, hanno descritto recentemente in un lavoro (33) la “sidestep cutting manoeuvre” .
Essa è un movimento tipico del basket come della pallamano, forse il primo meccanismo da non contatto, da quanto emerge dalla letteratura, che causa una lesione del legamento crociato anteriore. (33) Si effettua in uno spazio ridottissim, sia in fase di possesso palla che non ed è eseguito intorno ad un range articolare del ginocchio di 25-45 gradi di flessione. (33)
Il giocatore/trice compie azioni dinamiche di forza (iniziale, esplosiva) i cui i tempi di attivazione e di intervallo non sono stereotipati ma dettati dalle innumerevoli situazioni tecnico tattiche che ne condizionano l’esecuzione e l’intensità.
Se il legamento crociato anteriore si lesiona durante un “sidestep cutting manoeuvre” l’eziopatogenesi, tra le altre possibili, è spesso ricollegabile ad un deficit del controllo neuromuscolare, cioè alla perdita da parte dell’atleta della capacità di controllare la rotazione tibiale interna del ginocchio. (33)
È stato suggerito che il muscolo gastrocnemio incrementa la stabilità dell’articolazione del ginocchio, specialmente riguardo a rotazioni della tibia (18) per cui è possibile ricollegare a delle instabilità della caviglia un’inibizione dell’attività del gastrosoleo, che sarebbe successivamente, uno dei fattori predisponenti delle lesioni del Lca.
Per Petersen W. (23) è possibile ridurre l’incidenza delle lesioni all’arto inferiore. Una squadra di pallamano (2 divisione) effettuò un training neuromuscolare propriocettivo sia durante la fase di preseason che di regular season.

Il programma consistette in :
1. informazioni su meccanismi di lesione,
2. training propriocettivi
3. jump training.

Un’altra squadra di pallamano di controllo non effettuò nessun training preventivo.
Rispetto all’ultimo anno sportivo precedente, utilizzato come controllo statistico, nessun giocatore di quelli partecipanti al gruppo training propriocettivi/prevenzione ebbe una lesione alla caviglia o al ginocchio .
Anche uno studio recente evidenzia che training propriocettivi e di forza inseriti nella quotidianità degli allenamenti concorrono a ridurre significativamente il numero delle lesioni capsulo legamentose a carico del ginocchio e della caviglia. (25)
Nella pallamano femminile le lesioni del Lca sono molto più elevate rispetto ai colleghi uomini.
La letteratura sembra concorde nell’identificare nelle fluttuazioni ormonali, che creano profonde modificazioni sul sistema neuro-muscolare e sull’apparato mio-tendineo delle donne, un chiaro fattore predisponente nell’innalzare il numero delle rotture del legamento crociato anteriore nelle giocatrici.
Specificamente atleti di sesso femminile presentano un decremento della stiffness articolare, associati a problematiche neuromuscolari con una relativa destabilizzazione o meglio instabilità dell’articolazione del ginocchio.
La conseguente instabilità del ginocchio in atleti di sesso femminile comporta quindi un maggiore deficit della coordinazione neuromuscolare con un incremento importante dei rischi di lesioni.
La maggior parte delle lesioni del legamento crociato anteriore si verificava durante la fase ovulatoria periodo ad alta concentrazione di estrogeni a cui è associata un decremento dei livelli di forza e propriocettività. (29,31)
Appare, inoltre, che le giocatrici durante la fase ovulatoria, presentino una ridotta performance riferita anche a lavori di rappresentazione spaziale.
I valori di forza muscolare sono maggiori nelle fasi post-mestruale e post-ovulatorie.(31) Nelle fasi pre-mestruale e mestruale evidenziano un decremento della resistenza aerobica.
Le fasi post-mestruale e post-ovulatorie invece sono caratterizzate da una maggiore mobilità articolare con un relativo aumento della flessibilità ed una più alta attività neuromuscolare.(31) In contrapposizione, meno lesioni si verificarono in ordine decrescente nella fase follicolare.
L’uso del contraccettivo orale contribuisce, a stabilizzare il ciclo e a abbassare il rischio di lesione del Lca. (29,30,31)
Myklebust G. et al (27) in uno studio del 2003, effettuato su giocatrici 2647 partecipanti ai campionati di Division I-II, III norvegese ha dimostrato che è possibile ridurre l’incidenza delle lesioni del Lca nella pallamano femminile grazie ad un training neuromuscolare strutturato in 5 fasi della durata di almeno 15 minuti, atto a ridurre l’incidenza delle lesioni del legamento crociato anteriore
Reckling C, (28) in un altro studio recente indirizzato su squadre junior di pallamano evidenziò 130 lesioni a carico di 73 giocatori su 100 seguiti (50 uomini e 50 donne). Il 73% si verificarono tra i 15 e 16 anni con il 69% collocate durante azioni di gioco offensive. I portieri donna risultarono 3 volte più facilmente infortunabili dei colleghi maschi di pari età. La situazione di gioco più tipica riscontrabile era durante la ricezione della palla (38,5%), situazione di contatto con l’avversario (34,5%), e atterraggio dopo un salto (26,2%).
L’articolazione del ginocchio annoverò lesioni di interesse chirurgico pari al 24,6%. La lesione principe era la rottura del legamento di crociato anteriore.

Le lesioni furono registrate in relazione all’età degli atleti :
• 11 riscontrabili tra i 15 e 18 anni
• 1 tra gli 12-14 anni:
• nessuno tra gli 8-12 anni.

Gli autori evidenziano che è possibile prevenire e ridurre l’incidenza delle lesioni nei campionati giovanili grazie ad uno specifico allenamento mirato al miglioramento della coordinazione associata a sviluppo oculato della forza muscolare, specialmente nell’età di 15-18 anni.
Vengono quindi incoraggiati protocolli propriocettivi così come esercizi atti a “pulire la tecnica di gioco” e le tecniche specifiche di salto e di atterraggio.
Myklebust G. e coll. (12) hanno esaminato le differenze nell’incidenza delle lesioni del legamento crociato anteriore in una popolazione di giocatori/ici di alto-livello di una squadra di pallamano. Vennero annotati anche i meccanismi di lesione ed i possibili fattori di rischio, rapportate, tra l’altro allo status mestruale delle donne.
Lo studio era stato condotto durante le stagioni 1993-94, 1994-95 e 1995-96. Si riscontrarono 28 lesioni di Lca, 23 fra le donne e 5 fra uomini.
Delle 28 lesioni, 24 si riscontrarono durante la gara e 4 durante l’allenamento.
Quasi tutti le lesioni (n = 25) si verificarono in situazioni di non-contatto, quando i giocatori effettuavano movimenti combinati torsionali, rotatori e di lateralità associati a schemi gestuali complessi.
Una “storia mestruale” potrebbe essere la causa in 17 dei 23 casi di lesione del lca fra donne. Cinque di queste lesioni sopraggiunsero proprio nella fase mestruale, 2 nel fase “follicular fase”, 1 nel primo nella “early luteal fase” e 9 nel “late luteal”.
I risultati suggeriscono che è da prendere in considerazione un aumento della percentuale di rischio delle lesioni del Lca durante la settimana prima o subito dopo l’inizio del periodo mestruale.

Conclusioni
I traumi distorsivi dell’articolazione tibio tarsica, (90% in inversione) e contusivi (volto coscia, bacino anca) rimangono l’evento traumatico più frequente in uno sport di salto come la pallamano.
Da questa review sulla pallamano europea, si può dedurre che la "handball goalie’s elbow” rappresenta la patologia da stress ripetitivo valgo -forzato che caratterizza il ruolo del portiere di pallamano rimanendo l’entità lesiva più invalidante ai fini della prestazione sportiva
Dato che la pallamano comporta sollecitazioni sovra-fisiologiche, le patologie da overuse, tendiniti o tendinosi del tendine d’achille del tendine rotuleo, del sovraspinato, del capo lungo del bicipite brachiale, occupano un posto di rilievo in una piramide traumatologica.
Da non dimenticare che esse sono ricollegabili, anche alla ripetitività del gesto tecnico, oltre, purtroppo, ad errori nella programmazione dell’allenamento e ad una ripresa precoce, dell’attività sportiva, dopo una fase riabilitativa.

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